梁某，男，时年38岁，2020年9月7日初诊。

　　【发病过程】

　　主诉：失眠半年。

　　现病史：近半年失眠，每晚服安眠药只能睡2～3小时，且似睡非睡。多方诊治，疗效不佳。

　　【首诊证候】

　　刻诊症见：难入睡、经常彻夜不眠、多梦、易醒，夜尿频，白天烦躁、心慌心跳、胸闷、咽干痛、头晕头痛、腰酸痛、精神萎靡、血压高，脉左寸数、不任重按，左尺脉弱，舌淡紫、苔薄白。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：失眠症。

　　中医诊断：不寐——阳虚阴盛，心肾不交。

　　治法：温补下元，引火归原。

　　处方：济生肾气丸加减。熟地黄15克，山茱萸30克，肉桂6克（后下），炮附子10克（先煎），淮山药20克，五味子6克，生龙骨30克（先煎），生牡蛎30克（先煎），茯苓12克，泽泻10克，牡丹皮10克，怀牛膝9克。7剂水煎服。

　　【随诊过程】

　　二诊：9月14日

　　上方服后每夜能睡5～6小时，烦躁、心慌、咽痛、头晕头痛缓解。以其尺脉尚弱，于上方加巴戟天10g、肉苁蓉10g，再服7剂。嘱逐渐减服安眠药。

　　三诊：9月21日

　　停服安眠药每夜能睡5～6小时，自测血压基本正常，服六味地黄丸3月善后。随访睡眠、血压正常。

　　【按语】

　　卫气夜行于阴，阴五脏也。而太阴为开、少阴为枢、厥阴为阖。足少阴肾经，从足入腹，穿膈过肺，循喉咙挟舌本；其支者，从肺出，络心，注胸中，这就沟通了心肾的水火交济的关系。在生理情况下，心火下交于肾，助肾阳以温暖肾水，使肾水不寒。肾水就是肾阴，上奉于心，助心阴以制约心火，使心火不亢，这就叫心肾相交，水火既济。那就是兴奋和抑制交替发生，觉醒和睡眠交替发生，睡眠的时候，睡眠香甜，睡眠安定，睡眠平稳，能够得到充分的休息；觉醒的时候，精力充沛，精神振作，精力集中，有充沛的精力来工作和学习。火水未济，心肾不交，阳不入阴就会导致不寐。

　　心肾不交，阳旺阴弱之脉，大致有三种：一是阳脉数大而有力，尺脉细数，此为肾水不足，心火独亢，当予泻南补北，黄连阿胶鸡子黄汤、交泰丸主之；二是阳旺按之减，尺脉细数且舌光绛者，此为阴不制阳，水亏阳浮，当滋阴潜阳，方如三甲复脉；三是阳旺不任重按，尺脉沉弱且舌淡者，此阴盛格阳，当温补下元，引火归原，方如济生肾气、右归饮之类。此例虽咽痛心烦，寸脉数然不任重按且尺弱，知为下元阳虚阴盛，虚阳上浮，故予济生肾气引火归原。此种阳浮，赵养葵称之为龙雷之火，此火不可水灭，不可直折，必以热药引火归原。阳气虚，阳气又浮，阳不能入阴，既要温阳又要收潜阳气，加龙骨、牡蛎、磁石，温阳潜镇，阳得以入阴。