黄某某，男，82岁。

01    【发病过程】

因“便秘伴倦怠乏力半年”于2013年11月13日就诊。

02    【首诊证候】

初诊：自觉易倦怠乏力，饭后明显，一天睡眠时间超过13小时，无头晕头痛，记忆力尚可，偶有咳痰，少许腹胀，便秘，3-4天/次，质硬，夜尿3-4次，舌暗红，苔白厚腻，脉浮弦。

（2012年9月3日外院）肝功、血脂、血常规正常，空腹血糖6.52mmol/L。既往血压偏高，肺气肿，肾结石，前列腺增生病史。

03    【辨证论治】

诊为便秘，辨证为脾肾两虚证，考虑虽有虚实夹杂之象，但仍以虚为主。应以补益脾肾之精气为主，佐以润肠行气为辅。此类便秘补之时勿忘通，通补共享，效果显著。方如下：

黄芪45g，党参20g，火麻仁30g，肉苁蓉30g，生山萸肉15g，杜仲20g，牛膝15g，秦艽15g，枳实10g，五指毛桃30g，丹参15g，熟地黄20g。

七剂。清水煎服，日1剂。

04    【随诊过程】

二诊

上方服七剂后，自觉倦怠乏力感减轻，夜间汗多，口干，大便通畅，夜尿4次/夜，睡眠欠佳，舌暗红，苔黄厚。由此可见，方之向为对，只是可能补益类药较多，使不荣者荣的同时，也略增不通之“实”，所以而有湿热夹淤之舌象。所以应在补益的同时，应该稍加清湿热、化瘀血之药。方如下：

黄芪45g，太子参20g，火麻仁30g，肉苁蓉30g，丹参15g，虎杖20g，沙苑子15g，生山萸肉15g，制远志10g，川芎15g，土鳖虫10g，熟地黄20g。七剂，清水煎服，日1剂。

三诊

上方连服五剂后，患者自述倦怠乏力感好转很多，大便也已通畅，夜尿2次/夜，睡眠改善。舌暗红，苔白厚腻，脉浮弦。效不更方，微调如下：

黄芪45g，党参20g，火麻仁30g，肉苁蓉30g，生山萸肉20g，虎杖20g，大腹皮15g，秦艽15g，枳实15g，五指毛桃30g，土鳖虫10g，熟地黄30g，七剂。清水煎服，日1剂。

续服七剂，体力大增，大便通畅。停药而愈。嘱其在家适当运动，饮食清单、营养为要。

05    【按语】

本案便秘并非患者的最主要问题，但是确是患者病情格局中的一个突破口。虽然患者临床表现以脾肾两虚之象为主，但同时又夹杂湿、淤之征，实乃虚实夹杂，以虚为主的病例。此时，先把患者便秘之急作为突破口，补之时勿忘通，通补共享，并在用药后格局有变时稍加调整，在二诊以清补之太子参易较温补之党参，并加虎杖、丹参，以清湿热、活血化瘀，是为小变，但总的原则是以不变应万变，因为患者总的病情格局是脾肾两虚，所以在选方用药要时时谨记。患者最后不仅便秘好了，而且全身所现脾肾两虚之象亦有很大改善。这体现出中医看病的整体观，以及具体看病中的突破口，可谓是“以方得圆”。这对常虚实夹杂、以虚为主的老年性疾病的诊治有很大的临床启发意义。