梁某，男，63岁，门诊病例，以“反复身体不适6年余”于2022年11月15日来诊。

查看病历，患者已在我院门诊就诊2次。现病史如下：近6年来，于秋冬季北风开始时出现手脚多汗，余身体部位汗出正常。同时血压出现不稳定，紧张或心慌时血压偏高，余时间正常。夏天恶风明显，吹风后易打喷嚏、流鼻涕，尤其不能吹风扇，但不怕空调，冬季则正常。平时稍微怕冷，纳眠可，二便调。

刻下症见：病史如上，手脚出汗，余无不适。测血压：145/92mmHg,患者诉平时紧张时测血压基本都偏高。中医四诊：患者体型中等，面色黄偏红，舌质红，苔黄白腻、根部尤甚，脉滑数有力，与前医病历记载相同。前医诊断为植物神经功能紊乱，亦赞同。查阅病历，发现10月26日患者首诊时前医辨证为：阳明郁热兼表虚。用方为人参白虎汤、桂枝汤、玉屏风散加减。询问患者得知服用该方后身体无任何不适，亦无任何改变。11月4日患者复诊时，前医辨证改为：少阳证。用方为：小柴胡汤加龙骨、牡蛎、茯神、郁金、钩藤等，患者诉服用后除出现少许口干外，无任何不适，亦无任何改变。

辨证：阳虚饮停，郁热闭阻，心神暗耗

治法：温阳化饮，疏宣郁热，滋养心神

处方：五苓散合四逆散、百合地黄汤加减

方药如下：

猪苓15克 茯苓15克

白术15克 桂枝10克

泽泻20克 柴胡15克

枳实15克 白芍15克

炙甘草15克 生地15克

百合15克 郁金10克

香附10克 玫瑰花10克

7剂，水煎服，日1剂

11月24日二诊

手脚出汗明显减轻，口干好转，自觉舌头最有变化。查：舌头黄腻苔转薄黄，脉滑数较前舒缓，测血压：136/76mmHg，患者诉已觉没那么紧张了。考虑有效果，遂守上方，再予7剂服用。

12月5日三诊

患者诉心慌、紧张明显缓解，平时感觉怕冷的症状也消失了，自己看舌头更干净了。查：舌苔已转薄白，脉数已转缓，测血压：130/75mmHg。患者看血压进一步缓解，要求不要改方。嘱再服14剂，改为隔天一剂，随诊。

2023年1月13日四诊

患者目前无不适症状，遇事也不容易紧张了，自己担心夏季仍怕风，吹风后打喷嚏。测血压：125/76mmHg。查：舌质仍红、苔薄，脉象弦滑。考虑患者目前虽无不适，但气血不和之象仍在，此属于身体体质长期偏颇失调所致，遂改为膏方让患者缓缓调养。予更年调理膏以疏肝补肾，养血调神。嘱服用1个月再就诊。

2月24日五诊

诉服用该膏方后，自觉情绪稳定，精力充沛，近期后背出现怕冷症状。适值春季，查：患者舌质已由红变淡，苔仍薄，脉弦稍浮。虑阳虚仍存，故予益气鼻炎膏以补脾益肾，祛风固表。嘱服用1个月再就诊。

6月20日六诊

患者就诊时神情喜悦，诉后背怕冷症状缓解，目前无怕风症状，尝试吹风扇亦不怕打喷嚏了。测血压：124/70mmHg。诸症好转，继服膏方调养。

按：

植物神经紊乱是因为长期精神紧张或压力过大导致精神受到刺激后引起的一组症候群，也称自主神经功能紊乱。该病可涉及全身多个系统，症状繁多。该案由于患者症状虚实夹杂，且受季节交替影响明显，极易误导辨证。

笔者辨证时立足整体，注重细节。先从患者症状时有时无、发作定时，紧张时血压升高判定有肝郁之象。再从患者夏季恶风，平素怕冷，亦判有阳虚之证。阳虚若遇情志不畅，则出现阳郁浊湿内生，阻滞气机。长期湿郁互阻则暗耗阴血，心以血为用，阴血不足首先影响心神，造成心慌、紧张。而心慌、紧张发作时又会加重阴血不足，迫使血管以更大压力促进血液运行，造成血压升高。夏季时，

人体阳气外发，患者阳虚进一步加重，阴血亦不足，此时就呈现出营卫不和证：即恶风、打喷嚏等。秋冬季时节，阳气收敛，患者亦因自身阳气不足，表现为阳不敛阴的出汗症状，由于气机不畅之故，出汗表现在四肢末端，即手脚多汗。综合以上分析，本案病机以阳虚郁热为主，阴虚不足为辅。初诊时恰逢冬季，患者舌红苔黄白腻，脉滑数有力，正是阳虚水湿内阻，郁热不畅的病机表现。此时的舌脉似乎很难看到阴虚证，然患者的病程长达6年之久，在阳虚与郁热共存的病理状态下，阴血岂有充足的道理？

因此，有前辈曰“舌、脉有假象之说”，我觉得可以理解为，此时舌脉只是反应了阴阳失衡中某一方为主的象，而事物都是动态变化的，我们不能只看到质变的结果，而忽略量变的过程。因此，中医对疾病进行的病机分析就是动态看待事物最好的论证，也是最客观的体现。本案从中医理论出发，立足整体，客观分析，同时也参考了前医的辨证和用药，精准辨证，用药后效如桴鼓，患者症状、体征均改善明显。由于本案病程相对较长，且患者年龄已60有余，“冰冻三尺非一日之寒”，因此治疗不是一蹴而就。在治疗后期，患者的症状已大致稳定，医者通过四诊了解体内的气血变化，遵守病机，采用适宜缓证的膏剂辨证治疗亦对疾病的向愈起了莫大作用。因此中医临证时，无论治疗过程有多长，谨守病机是根本。

笔者在临证中常用五苓散和四逆散治疗手脚多汗症。其辨证要点为：手脚多汗且怕冷明显，多不渴，不喜饮水，临床兼症少，人群以青少年为多。除上述特征外，其病机一定符合阳郁水饮内停，气机闭阻不畅。该类患者就诊时多以主诉为全部临床症状，身体无不适，若医者经验不足，辨证时颇费解。此外，百合地黄汤是治疗情志病常用的一个方，该方具有清、轻、平、润的特点，能滋津血、益元气，通畅五脏真元，外泄内热，恢复气机失调之功。笔者在临床治疗情绪病偏焦虑症状明显时，往往搭配香附、郁金、玫瑰花三药以疏肝解郁、条畅气机，缓解焦虑紧张等症，临床效果不错。本案首诊时即在经典合方基础上加入以上三药条畅情志。今有幸通过该医案分享心得体验与各位同道，望不吝赐教。