黄某，男，时年92岁。

患者既往有前列腺增生病史，2年前开始出现反复咳嗽，阵发性连声咳，咯黄白粘痰，量较多，易咯出，间中活动后气促，无明显发热恶寒、胸闷胸痛、咽痛咽痒、咯血消瘦等症。间中门诊就诊。1周前患者受凉后再次出现咳嗽咯痰，于2016年4月就诊。

【首诊证候】

症见：诊时症见咳嗽咯痰，伴鼻塞流涕，间中盗汗、烘热感，偶口干，纳眠可，大便平素干结难解，2-3日/行，夜尿频。舌瘦、嫩红，苔少，脉细。

【辨证论治】

中医诊断：咳嗽。

辨证：气阴两虚，痰热内蕴证。

治法：益气养阴，化痰止咳。

处方：沙参麦冬汤加减。沙参20g，麦冬20g，芦根15g，枇杷叶20g，瓜蒌皮10g，瓜蒌子15g，竹茹20g，鱼腥草15g，陈皮10g，地龙5g，虎杖10g，大黄5g；7剂。

【随诊过程】

二诊：2016年5月11日

咳嗽咯痰较前缓解，无明显气促、胸闷等症，大便可解，舌淡白苔少，脉弦稍滑。

处方：原方去虎杖、大黄，加太子参15g，山药20g，山茱萸15g。7剂。

【按语】

患者年迈，气血不足为本，又反复咳嗽咯痰2年，损伤肺阴，气阴两虚，即使外感有热，痰热互结而导致咳痰加重，仍需以顾护气阴为主要治疗原则，佐以清热化痰止咳之品。另外患者平素气弱，大便干结难解，现痰热蕴肺，肺失宣降，腑气更加不通，导致大便更加难排，因此使用虎杖、大黄等清热通腑降肺气之品，但中病即止，数剂后便需立即改为益气养阴、顾护脾胃之品，勿使正气损伤。

在治疗虚实夹杂的病证时，一定要分清虚实之间的具体关系，如果虚实无明显相关，且实邪已明显影响到气血阴阳的平衡状态，那么针对实邪的相应处理是必要的。而如果虚是引起实的直接原因，如气虚导致血瘀，那么补虚要放在更重要的地位，可见配合祛实，也可待补虚后实邪自消。本病患者虽虚证为本，但身体状态尚可，且邪气较盛，故虽年迈，仍可使用祛邪之品，但不可多用免伤正气。