邓某，女，时年80岁，初诊：2015年5月26日。

35年前因咳嗽、咳黄黏痰，间中咯血，于广东省某三甲医院住院治疗，查胸部CT提示：支气管扩张并感染，给予抗感染、止咳化痰等治疗后好转出院。出院后间断中西医门诊随诊，但仍多次因支气管扩张并感染住院。现患者及家属为求进一步中医治疗，遂至门诊就诊。

【首诊证候】

症见：咳嗽，咳白黏痰，量一般，无咯血，胸闷气短，活动后明显，晨起口干口苦，疲倦乏力，形体瘦削，纳眠欠佳，二便尚调，舌淡红，苔白微腻，脉细。

【辨证论治】

西医诊断：支气管扩张症。

中医诊断：肺络张。

辨证：肺脾亏虚，痰热阻肺。

治法：健脾补肺，益气养阴，止咳化痰。

处方：太子参20克、北沙参15克、百合20克、黄芪20克、浙贝母20克、紫菀15克、苦杏仁10克、蜜枇杷叶15克、鸡内金15克、麦芽20克、桑叶10克、甘草5克，共7剂。

服药后咳嗽明显缓解，胸闷、气短改善，患者遂自行续服7剂。

【随诊过程】

二诊：2015年6月19日

2天前因进食少许煎炸食物，咳嗽加重，咳黄黏痰，痰中带血，口干，纳眠欠佳，小便调，大便调，舌红，苔黄微腻，脉细。上方去太子参、黄芪、桑叶、百合等；加藕节40克消瘀血、止血妄行，金荞麦20克清热解毒、排脓祛瘀，桑白皮15克泻肺清火，赤芍15克清热凉血散瘀。共7剂。

三诊：2015年7月2日

偶有咳嗽，咳痰减少，质仍黏稠，无咳血，口干好转，纳差，眠一般，二便调，舌淡红，苔薄微黄，脉细弱。上方去藕节、金荞麦、桑白皮、赤芍等；加仙鹤草20克收敛止血、补虚，石斛、麦冬各20克养阴生津、润肺益胃，白术20克健脾益气。共7剂。

随访服药后，患者便无咳嗽咳痰，现仍间断门诊复诊，住院次数明显减少。

【按语】

《血证论》载：“夫咳血之证，未有不与痰为缘者，人身之气以运血，人身之血，即以载气。血少，则气多不能载之，壅于内而为热，热则水津被灼，煎熬成痰，是以火旺则痰盛，痰盛则滞气之往来，气阻则壅积，而益生其热，故痰甚而火益旺。”详细记载了咳血的成因。

本案患者素来体瘦，《灵枢·阴阳二十五人》言：“瘦而无泽者，气血俱不足。”又有记载云“瘦削燥红质”，血少气亏，血少为主，兼有燥热，则煎灼水津成痰，火愈旺，痰愈盛，壅滞于内，损伤肺络，便会引发咳血。治疗时补虚则助邪，逐邪则伤正，是惟攻补兼用，庶几两得其治。初诊病处稳定期，咳嗽咳痰不甚，无咳血，故先治其咳，补其虚；二诊因热气食物诱发痰火，加重咳嗽，“肺之气下输膀胱，转运大肠，通调津液，而主制节。制节下行，则气顺而息安，若制节不行，则气逆而咳。”故见大便稍结，以桑白皮泻肺，肺气降，则大肠得转，又因咳嗽气逆，牵动诸经之火以克肺金，故见咯血，添止血与凉血、清肝之品同用，防诸火克肺；三诊咳血已止，恐余热未清，再发出血，故加用收敛肺气、滋养肺胃之品。

（本案编者：张溪 副主任医师）