加强中医药各个环节的行业道德修养，提高中医药人员的专业素养，重视药物生产、炮制、煎煮等环节的规范管理和技术监督，这样才能杜绝在这些环节的出错而导致医疗事故

为确保治疗用药安全，更好发挥中医中药治疗效果，现对《中医杂志》创刊以来，所刊针刺误治文章进行一次总结，供读者参考和借鉴。

（一）针刺引起死亡3例

治疗肺结核与心脏病患者，金针由胸腹部隔衣扎入，刺穿心脏引起死亡。

针刺精神病患者的风府穴，导致延髓内出血，损及生命中枢而死亡。

针刺头痛患者，医师以两枚长约4.5cm之针隔衣自两侧肩峰中点刺入，刺破胸膜脏层，空气进入胸腔，发生两侧气胸，窒息而死。

（二）针刺胸部穴位后引起气胸和血气胸

针刺患者身柱、膈俞、膈关、曲池、陶道、肺俞、天宗、太渊等穴，针后即感呼吸困难、气喘等症。

针刺落枕患者，取风池、肩井等穴引起左侧外伤性血气胸。

（三）针刺引起肋间动脉大出血

针刺治疗急性乳腺炎，用三棱针直刺患处，伤及肋间动脉，引起大出血。

（四）针刺引起创伤性颈总动脉瘤

因“嗓子痛”，针刺右颈部，针后即起一蚕豆大小的肿块，逐渐增大，疼痛发胀，呼吸窘迫，下咽困难，口流唾液，被诊断为创伤性右颈总动脉瘤。

（五）针刺伤及腹腔脏器，引起大出血

因左上腹肿块，而针刺左上腹部，引起脾破裂。

因上腹痛及胃病，针刺“肾区”及中脘等穴，针刺过深伤及肾脏，引起内出血。

因右上腹反复疼痛，对期门、日月、不容等穴位施行针刺，引起胆囊穿孔所致的胆汁性腹膜炎。

因右侧腹股沟疝，对膀耽两侧、两下腹及上腹正中部等腹部10个穴位进行针刺，引起腹膜炎。

教训

针刺治疗事故大都由医生不熟悉经穴的解剖部位，针刺过深所致，也有缺乏严谨的工作态度和没有恪守职业道德。

为此，针灸医生要熟记针灸书籍中有关禁针禁灸的穴位以及严格按照规定进针，掌握好穴位刺入的深度。

在胸腹部及背部行针刺时应特别小心注意针刺深度和刺入角度。

不要因怕麻烦或炫耀自己本领而隔衣进针，这样既看不清针刺的确切部位，若一不慎即会误刺重要脏器而发生事故，也不符合临床无菌操作的要求。

由于度量衡的古今差异，医生要有历史的观点，对古代文献记载的度量衡要进行严格换算。

医生援用古代方剂或针刺穴位时，其剂量和针刺深度要按当代标准折算，尤其是明代以前的度量衡与当代相差很大。若按图索骥，鲜有不出事者。