龚某某,女,40岁,1989年10月28日来诊。

1个月前,颜面及双下肢浮肿,小便短少,某院诊断为慢性肾炎、肾功能不全(尿毒症期),给予心痛定、潘生丁、苯丙酸诺龙及血透(1周1次)等治疗,1个多月,病情好转出院。因造瘘动静脉吻合口感染,10d未做血透又转治于中医。症见:精神疲惫,头昏乏力,面浮萎黄,纳食欠佳,小便清长,大便干结,月经数月未潮,舌淡白、苔白腻,脉细弦数无力。

实验室检查:血BUN 12.5 mmol/L,Cr300μmol/L;尿Pro+++ ,RBC 0～ 3/HP,WBC+ ;血Hb 66 g /L,WBC 6.4× 109 /L,RBC 1.9× 1012 /L;血压21 /13 kPa。

辨证:脾肾亏损,湿毒内蓄。治法:通腑泄浊,益气运脾。

处方:生大黄10 g(后下),生牡蛎30 g(先煎),蒲公英30 g,半边莲30 g,生黄芪30 g,厚朴30 g,砂仁6 g(后下)。7剂,水煎服,日1剂。

服药后自觉腹中舒适,大便稀溏(日1～ 2次),精神稍畅,头昏略减,纳食知味,舌质淡红、苔薄白,两脉细弦,右脉稍滑。上方加党参15 g,7剂。

期间不慎受风寒,11月9日再次全身浮肿,伴头痛、腰痛,次日复入院。查肾图:双肾功能受损,排泄受阻。西药治疗如前,继服上述中药。剂毕诊见:全身乏力,面、足浮肿,精神软弱,声低气怯,纳食乏味,大便平调,小便短,舌淡嫩、苔薄白,脉弦数。再拟通腑泄浊、解毒和营为治:生大黄15 g(后下),生牡蛎30 g(先煎),蒲公英30 g,土茯苓15 g,丹参15 g,半枝莲30 g。 7剂,并于11月13日血透1次,透后血BUN 8.6 mmol/L,Cr 210μmol/L。

1周后复诊:精神转佳,浮肿消,纳食知味,舌脉同前。守上方加生黄芪30g、西党参30 g,以益气健脾,托里排毒。连服半个月,复查血BUN 7.1 mmol/L,Cr 118μmol/L,尿Pro+。精神气色显著好转,无明显自觉不适,纳食增,两便平。唯感怯寒,舌淡、苔薄白,脉细弦而数;血压19.5 /12 kPa。上方去土茯苓,加肉桂末0.5 g(分2次冲服),丹参改用30 g,再服7剂。

病情稳定,于1989年12月4日出院,并嘱继续服潘生丁片、复方丹参片,间断服用心痛定片。此后,以生大黄20 g(后下),生牡蛎(先煎)、蒲公英、紫丹参、半枝莲、生黄芪、党参各30 g,肉桂末0.5～1.5 g(分2次冲服)为基本方,随病情加杜仲15 g、巴戟天30 g、当归10 g、砂仁3 g、玉米须30 g,减半枝莲等,连续服药半年,于1990年4月中旬月经来潮,经血色淡、量少。

5月4日复查:血BUN 11. 8mmol/L,Cr190.8μmol/L;血Hb 98 g /L,RBC 3.3× 1012 /L,WBC7.7× 109 /L;尿Pro+ ,WBC 0～ 4 /HP,上皮细胞+ ;血压20 /12 kPa。面色少华偏黯,无明显不适,舌淡红、苔薄,脉沉细弦。以基本方改生大黄30 g,丹参10 g,川朴15 g,继续服药4个月。来诊时诉:近2个月月经量增多,相当于以前的2倍,稍感乏力外,余无特殊。化验血BUN 9.6 mmol/L,Cr 171μmol/L;血Hb 90 g /L,RBC 3.2× 1012 /L,WBC 4.8× 109 /L;尿Pro+ ,WBC0～ 2,上皮细胞0～ 3;血压19 /12 kPa。守方再服3个月,血BUN、Cr均降至正常,尿蛋白消失,未再反跳。血Hb 98 g /L,RBC 3.4× 1012 /L;血压18.5 /12 kPa。患者精神爽慧,面色有华,饮食、两便如常,月经如期而至,量中等,色红。

随访1 a,病情稳定。

讨论:慢性肾功能衰竭尿毒症,属中医学癃闭、虚劳等范畴。皮教授抓住该病“虚、湿、毒、瘀”的本质,结合本患者脾肾亏损、气血匮乏、浊毒瘀阻的特点,治疗过程中始终坚持健脾益肾、泄浊解毒,佐以化瘀的原则。在湿浊毒瘀为突出矛盾(血BUN、Cr均显著升高)时,侧重于泄浊解毒,重用生大黄、生牡蛎、半枝莲、蒲公英等,辅以生黄芪益气扶正、托里解毒。经治疗后血BUN、Cr逐渐下降时,正虚则为主要矛盾,治疗侧重于健脾益肾,双补气血为主,兼泄浊利湿,解毒化瘀和血重用生黄芪、西党参,配以肉桂末冲服,意在温煦肾阳,鼓舞气血,达到益气生血的目的;重用丹参,旨在活血化瘀,配合通腑泄浊之生大黄,更能发挥化瘀泄浊、推陈出新的功效。现代药理已证实,党参、黄芪可改善肾功能,肉桂能扩张血管,刺激胃肠道,促进消化、吸收功能,抑制肠内的异常发酵;清热解毒的蒲公英、半枝莲,具有消炎、减毒抗毒、调整机体免疫的功能,并有改善微循环和凝血机制障碍的作用;生牡蛎富含钙、磷、镁,能纠正钙、磷、镁代谢的异常;大黄能降低血尿素氮、肌酐,提高血中必需氨基酸浓度,增加氮代谢产物的排泄,抑制肝肾组织中尿毒素的合成。这些对改善肾功能有重要意义。

皮教授组方严谨、科学,不仅体现了中医的辨证,且溶进了现代医学的观点,配伍精当,药简力专,补泻兼施。方中大黄的剂量自10 g逐渐增至30 g,不仅无伤正之虑,反能充分发挥其泄浊的综合效应,在无血透配合的情况下,能使升高的血BUN、Cr降至正常。守方渐进,终获良效。