姓名：吴某，女，51岁，2021年4月29日首诊。

主诉：睡眠差4年

现病史：4 年前胰腺癌切除术后出现睡眠差，表现为难入睡，睡眠浅，容易醒，醒后难入睡，胃纳可，二便调。

既往史：4年前在外院行腹腔镜下胰腺癌切除术。

体格检查：体瘦，手心灼热。舌红，脉细。

中医诊断：不寐　证型：肝阴亏虚

西医诊断：睡眠障碍；胰腺癌术后；更年期综合征

方药：酸枣仁汤合百合地黄汤

茯苓15克 甘草片5克 制远志10克 石菖蒲10克 川芎5克 炒酸枣仁30克 知母10克 地黄20克 百合30克

7 剂，每天1剂，水煎温服，每天2次

2021年5月10日 复诊：

难入睡、睡眠浅、容易醒好转，胃纳好，二便调。舌红，脉细。自觉精神状态明显好转。守上方续服善后。

跟师体会

酸枣仁汤见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”酸枣仁汤方中重用酸枣仁，敛肝阴补肝体，川芎疏肝气活肝血，二药合用一补一泻，调理肝之气血；知母凉润，清热养阴；甘草益脾和中，茯苓宁心健脾，共奏培土荣木。由此可见，酸枣仁汤证的关键在于肝之阴血不足，肝血虚亏，肝失濡养，母病及子，虚火扰心，故虚烦不得眠。因肝阴血不足，不能舍魂，因此睡眠浅、容易醒；血虚不能上濡头面诸窍，故有头晕目眩及咽干口燥等症。舌红，脉弦细，为肝阴血不足之佐证。酸枣仁汤寓清于补，共奏养血安神、清热除烦之功。合用百合地黄汤加强养阴清心安神之功。

《素问·上古天真论》:“女子七岁……二七而天癸至……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”本例患者为绝经期前后妇女，“任脉虚，太冲脉衰少”，已经到了肝肾不足、冲任亏虚、天癸渐绝的状态，加之行胰腺癌术后，正气受损，气血不足，表现为难入睡、睡眠浅、容易醒，同时伴有手心热、舌红、脉细之肝血不足症状。赖海标老师临证抓住病症所在，以酸枣仁汤合百合地黄汤为主方，患者用药即感觉通体舒张、睡眠改善。一周即有效，药已中的，故守方续服。

赖海标按：

酸枣仁汤主治肝血不足，虚热内扰证，具有养血安神，清热除烦的功效。酸枣仁汤证辨证的关键是“虚烦不得眠”，何谓虚烦？阴虚内热所生之烦也，非实热证。肝血不足，肝不舍魂；虚热内扰，热扰心神，故出现睡眠差，可表现为入睡难，睡不熟，容易醒，梦多，心烦，易怒等症。

本证应与栀子豉汤证的“虚烦不得眠”相鉴别。栀子豉汤出自《伤寒论》，具有清热除烦，宣发郁热的功效，主治热郁胸膈证，症见身热心烦，虚烦不得眠，或心中懊怀，反复颠倒，或心中窒，或心中结痛，舌红苔微黄，脉数等。栀子豉汤证的“虚烦”，是指热邪未与有形之邪（如痰、湿、瘀等）相结，故曰“虚烦”，为火郁证，火当清之，郁当发之。方中栀子味苦性寒，泄热除烦，降中有宣；香豉体清气寒，升散调中，宣中有降，二药相合，共奏清热除烦之功。

天王补心丹与酸枣仁汤作用功效和适应症相似，也具有滋阴清热，养血安神的功效，主治阴虚血少，神志不安证。两方证有何区别？天王补心丹滋阴补血以治本，养心安神以治标，标本兼顾，心肾同治，但以补心治本为主，临床应用以心悸失眠，手足心热，舌红少苔，脉细数为辨证要点。而酸枣仁汤作用于心肝血虚，侧重于肝血不足，主治肝阴肝血不足所致的虚热内扰证，具有养血安神，清热除烦的功效，临床应用以虚烦失眠，咽干口燥，性情急躁，舌红，脉弦细为辨证要点。