患者：梁某，女 ，5岁11个月，2023年9月25日初诊。

主诉（家属代诉）：反复鼻痒流涕2年。

现病史：患儿2年以来反复出现鼻痒、流清鼻涕，时有喷嚏，平素易感冒咳嗽，间断服中西医药治疗，症状反复，近来伴口臭，无发热恶寒，胃纳少，眠一般，大便硬，小便调。

既往史：2023年4月曾行腺样体手术。

舌脉：舌红干，苔薄白，脉弦细。

西医诊断：过敏性鼻炎

中医诊断：鼻鼽

证型：邪入少阳证

处方：小柴胡汤加减

北柴胡10克 黄芩5克

法半夏5克 党参5克

生姜5克 炙甘草5克

黑枣10克 生石膏20克

苍耳子5克

水煎温服，日一剂，共7剂。

二诊：2023年10月9日

患儿鼻痒、流涕症状明显减轻，喷嚏次数减少，头汗多，气温升高时皮肤易起痱子，身凉后可自行消退，口臭较前改善，胃纳稍转好，大便由硬转软，小便调。近4天患儿无明显诱因再发咳嗽，咳少量白痰，喉中有痰鸣，无恶寒发热，无胸闷气促。舌脉同前。在一诊方基础上，加麸炒枳壳5克、桔梗5克、燀苦杏仁5克。

三诊：2023年10月17日

患儿鼻痒、流涕、喷嚏等症状继续减轻，咳嗽、喉中痰鸣消失，无咳痰，仍汗多，余无特殊。舌红，苔薄白，脉弦细。在一诊方基础上，加麸炒枳壳5克、地黄10克。

跟师体会：

过敏性鼻炎属中医学“鼻鼽”范畴，多因禀质特异，邪犯鼻窍所致，以突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞等为特征的鼻病。鼻为肺之外窍，鼻在上，下连于喉，直贯于肺。本例患儿或因摄行不慎，感受外邪后，发为鼻痒、流涕、喷嚏，间断中西药治疗，局部症状虽有改善，但反复发作。小儿为稚阴稚阳之体，元气未盛，抵御外邪的能力较弱，邪气未清，再次复感外邪，原本未清的邪气由体表的太阳经传入半表半里的少阳地带。用药治疗后，趋于表的外感咳嗽症状好转，而趋于里的邪气，郁而化热，灼伤津液，津液受损，胃津上承减少，表现为口臭、舌红干，下则肠道失于濡润，表现为大便硬。临证时家属诉患儿易感冒咳嗽，此为正邪相争，胶着于表里之间，进则邪胜而发病，退则表证不显。少阳之为病，在表多见“往来寒热”，在里多见“不欲食、心烦、喜呕”，在半表半里多见“口苦、咽干、目眩”等症。本例虽无往来寒热，但反复感冒咳嗽、鼻痒流涕，亦可理解为“往来”，即反复发作。患儿反复鼻痒、流涕，饮食减少，结合舌脉，符合少阳病正邪分争、枢机不利的病机。

清初名医张路玉指出:“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随疟之进退，加桂枝、干姜，则进而从阳；若加栝楼、石膏，则进而从阴。”小柴胡汤证病位在半表半里，病性为半虚半实。邪郁半表半里，既不能用汗法从表解，又不能攻里从下走，邪郁化热，上冲头面孔窍，故可见“口苦，咽干，目眩”“两耳无所闻，目赤”，鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞等症。

本案例以少阳病代表方之小柴胡汤为基础方，随症加减。一诊时加生石膏，性寒能清在里之热，味辛可散在表之郁，热去则津回。加苍耳子宣通鼻窍，孔窍得通，邪有出路。二诊时患儿鼻塞流涕喷嚏症状减轻，口臭较前改善，大便由硬转软，此时里症渐清，邪往表走，陷于半里的郁热渐解，为病之顺势，但见头汗多、热时皮肤易起痱子等表症，属邪出肌腠之表现。患儿不慎再次复感外邪，出现咳嗽、咳少量白痰、喉中有痰鸣，结合患儿平素易感冒咳嗽病史，考虑患儿邪气仍在半表半里，继续以小柴胡汤为主方和解表里，加枳壳下气宽中、行滞消胀，桔梗开宣肺气、清利咽喉，燀苦杏仁降肺气、润肠通便。三诊时，患儿鼻窍诸症明显减轻，咳嗽、喉中痰鸣消失，仍有汗多，因小儿稚阴之体、形体未盛、腠理疏松，宣发不宜太过，守小柴胡汤，加枳壳下气行滞，地黄清热养阴。