刘琳娜老师半夏泻心汤治疗干燥综合征案（潘钰榕）
黄某，女，52岁，以“四肢发抖伴腿软乏力”为主诉前来我院肾内科就诊，患者既往曾因“头部及双上肢震颤10余年”于康复科门诊就诊，诊断为：特发性震颤、焦虑状态、甲亢、睡眠障碍等。经治疗后，头部及双上肢震颤有所改善，但若情绪紧张时亦会加重。患者曾于外院行唇腺活检后诊断为“干燥综合征”，目前服用强的松、羟氯喹、骨化三醇、钙尔奇D、银杏叶片等药物进行治疗。近日因四肢发抖伴腿软无力，特来我院门诊求助中医治疗。
初诊：2023年04月09日
现病史：患者平素易急躁，现下四肢发抖伴腿软乏力，怕冷，自觉口干，胸中常感痞闷，不欲饮食，食后易腹胀，小便正常，大便稀溏，眠差，入睡困难，眠后易醒。舌红，苔黄腻，脉滑。
辅助检查：外院查肝肾功能、甲功、免疫、尿常规、抗SSA正常。血压：180/106mmHg。
中医诊断：郁证
证型：肝郁脾虚，寒热互结
治法：辛开苦降，疏肝健脾，兼以滋阴
处方：
黄连10克 黑枣15克
地黄20克 盐杜仲15克
上方用法：以水800ml，煎煮400ml，每日1剂，温服，共7剂。
二诊：2023年05月14日
现症见：仍时有四肢发抖伴有腿软乏力，诉头部困重，不似初诊时怕冷，仍有口干，但食后腹胀感不甚明显，小便正常，大便质软，入睡仍困难。舌红，苔白腻，脉滑。
上方用法:以水800ml，煎煮400ml，每日1剂，温服，共7剂。
三诊：2023年06月04日
现病史：患者诉二诊后仍时有发抖，但腿软无力之感明显好转，尚有口干，食后腹胀感消失，二便正常，但次数较多，睡眠一般。舌淡红，苔白腻，脉滑。
上方用法:以水800ml，煎煮400ml，每日1剂，温服，共14剂。
刘琳娜老师辨证思路
该案患者基础疾病较多，且存在焦虑状态，可考虑为中医范畴之“郁证”，其大多因气机郁滞而发病；患者虽患有干燥综合征，但结合其平素情绪易急躁及舌脉象综合来看，不似干燥综合征患者常见的阴液亏损，津亏致燥之病机所导致的。患者胸中常感痞闷，不欲饮食，食后易腹胀，此为脾胃虚弱的表现；“脾主四肢肌肉”，脾胃虚弱，运化功能失常，则无法濡养四肢肌肉，且患者有“颤证”病史，在情绪刺激下加重，故见四肢发抖伴下肢乏力；怕冷、大便稀溏，此为伤及脾阳，致脾胃失和；又因寒热错杂，邪聚于中焦，故自觉胸中痞闷，但此为无形之邪，故满而不痛，腹部亦尚软；阳虚日久，加之患者常服用激素等辛燥之品，阴液亦会受损，故患者口干并不是因为津亏致燥所导致的，其阴液亏损的程度并不严重，达不到“燥”的程度；“胃不和，则卧不安”，故患者失眠，难以入睡；再结合舌脉象，可将其辨证为肝郁脾虚，寒热错杂，且伴有阴液亏损的郁证；选方半夏泻心汤加减治之。
体会：
半夏泻心汤出自《伤寒论》第149条，其原文“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”可见半夏泻心汤原本是治疗柴胡证之变证；《金匮要略》有言：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，结合上述两条条文可总结出半夏泻心汤主要治疗的是胃肠道的病证。但想要灵活使用一方，更需要从其病机出发。所谓“心下痞”，原是指小柴胡汤误下，伤及中阳，阳虚则寒，邪热乘虚而入，导致寒热互结，虚实相兼，聚于中焦，遂导致痞闷不舒，而成痞满；该医案患者虽不是小柴胡汤误下所致，但也是因肝郁乘脾而致脾胃虚弱，日久则成气虚、阳虚，再结合岭南地区气候特点，常感湿热邪气，寒热错杂结于心下，则成痞满。初诊时使用黄连、黄芩苦寒降泄清热，半夏、干姜辛温开结散寒，太子参、大枣、甘草益气补虚。诸药合用，将聚于心下之邪气横疏纵畅，则痞满易消，清升浊降；易原方中的人参为太子参，虽补气之力不如人参，但更能发挥生津之效，缓解患者阴液亏耗；另外黄连、黄芩、半夏味苦，还能燥湿，患者舌苔黄腻，可知其湿热之邪内蕴，可清其湿热；柴胡可疏肝理气，升麻升提中气，可使中焦之气畅达无阻；竹茹清热化湿、佩兰芳香化湿，又能醒脾开胃，更适合脾胃虚弱但湿重之患者；地黄、杜仲为兼顾肾之阴阳，此是因为脾肾各为先后天之本，相互影响；五指毛桃为岭南道地药材，不仅能够健脾补肺，又能行气利湿，更适合岭南地区患者的体质特点。二诊患者诸症皆有好转，口干症状不解，考虑还是有一定的阴液亏损，故易太子参为西洋参，且加入天花粉，起滋阴生津止渴之功；三诊时考虑患者中焦之气恢复尚可，脾强则肌肉荣，四肢的运动功能逐渐恢复，故发抖症状大有好转，寒邪已去大半，故去偏温燥之干姜，加入牛膝以加强补益肝肾，强下肢筋骨。《伤寒论》中的每一个方子都可谓是经典，其组方搭配之精妙还需后人一一体会，但也不可拘泥于某个临床表现，还需灵活变通。
跟师学习后深感临证时需要将对患者进行全面评估，缺一不可，但中医辨证论治博大精深，现只觉窥探不到其冰山一角，医案中若有不足之处，望批评指正。
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赖海标经方医学工作室
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