谭某某，女性，56岁，因“全身皮肤泛发红斑伴瘙痒5天”于2023年6月17日 11:32经急诊拟“中毒性红斑”收入院。

现病史：患者5天前无明显诱因出现皮肤泛发红斑伴瘙痒，曾于我院门急诊就诊，经对症治疗后症状缓解不明显，现患者为求进一步系统治疗，遂于2023年6月17日再次至我院就诊，由急诊拟“中毒性红斑”收入院。

入院诊断：

中医诊断：火赤疮

证型：风热袭表

西医诊断：中毒性红斑

入院当天情况：

患者神清，精神一般，对答切题，发热，体温最高39.3℃，恶寒，无汗，少许身疼，服用退热药后仅头颈部汗出，全身皮肤可见泛发红斑，伴瘙痒不适，夜间瘙痒明显，难以入眠，口干口苦，口淡，胃纳一般，无饱胀感，无反酸、烧心感，无咳嗽咳痰，夜尿3-4次/晚，大便正常。舌红，边有齿印，苔白中带黄，厚腻，脉浮滑数。

因患者全身泛发红斑伴瘙痒，发热不退，特邀我院赖海标教授中医会诊以指导治疗。

赖海标教授认真详细为患者四诊后分析：

患者病史不长，现症见全身皮肤泛发红斑、瘙痒，发热，恶寒，无汗，伴头部沉重，体温最高达39.3℃，服用退热药物后体温可降到37.5℃，无明显口渴、心烦。胃纳尚可，二便调，胸腹部无胀闷等不适。

患者发热，恶寒，无汗，少许身疼，尚未达到《伤寒论》第35条所提到麻黄汤证中“头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛”的程度，尽管没有口干口渴，也没有很明显的心烦、便秘，已有里热表现，主要体现在舌红，嘴唇起水疱。

综合分析：

患者目前主要症状为皮肤红斑、瘙痒、发热、恶寒、无汗，存在表气怫郁、肺气失宣，体内开始化热，过两天热象可能会明显，今晨起床时嘴唇尚未见水疱，上午查房嘴唇已开始出现水疱。我们常谓“肺主宣发肃降”，六经辨证中太阳主开，太阳为六经之藩篱，在表的卫气需要宣发，通过汗出这种方式，将多余的热量及水分排出体外，皮肤的呼吸功能正常，才能维持体温的恒定。此位患者皮肤的正常排泄功能受到影响，寒邪束表，卫阳被遏，营阴郁滞，肺气不得宣发，故见恶寒，汗不得出，皮肤试图将郁热湿邪透发出去，故见红斑、瘙痒。舌面厚腻的苔也提示患者体内有湿，目前患者里热虽不太明显，但如不及时处理，过两天可能里热也会逐步出现，体现在阳气不得透发进而郁热渐多，津液不得流通则化为水湿，或见口干、口渴、心烦等里热证。

患者脉浮滑数，浮主表，滑主湿，数主热，舌有齿印、苔厚腻，皆提示体内有湿邪，湿邪郁遏阳气，阳气不得透发，故见红斑、丘疹、水疱乃至渗液。体内阳气欲通过发汗甚至出疹的方式将邪气赶出体外，正邪相争于表，则见发热，此时患者体表的寒湿之邪将阳气困遏住了，若正胜邪退，则疾病向愈，若邪胜正退，疾病则向里深入，病情加重，此为病势。我们判断患者目前病邪主要在表，邪气入里之证尚不显著。

通过以上病因病机分析，患者当属外寒里热夹湿之证（此中的“里”是相对表皮而言，在皮下腠理间），治以解表散寒为主，兼以清热利湿，方选麻黄连翘赤小豆汤加减，按照上述思路，拟方如下：

麻黄 15克 连翘 15克

生姜 10克 桑白皮 10克

赤小豆 20克 燀苦杏仁10克

姜僵蚕 10克 蝉蜕 10克

每日一剂，餐后温服。（6月21日）

疗效观察：

6月21日服药1剂，当天晚上9点钟头枕部出汗较多（头发和枕头湿透），躯干部也开始正常出汗（不需更换衣物），汗出后自觉全身舒畅，热退后全身红斑也较前消退，22日晨起体温37.1℃，当天于原方基础上更改麻黄剂量为10克，因舌苔仍厚腻，加薏苡仁30克，桑白皮易为15克，加强利湿。再服药3剂后全身红斑全部消退，体温正常，舌苔也由厚腻偏黄转为薄白。患者随后出院，门诊随诊。

注意事项：

此类患者发热时不宜冰敷，宜温水擦浴，目的是让患者的毛孔打开，微微出汗，假若发热时冰敷，虽然体温可以在短时间内下降，但由于体内的阳气被郁遏得更厉害，冰伏邪气，可能导致发热更剧。

医问医答，拓宽思路：

1. 提问：本例患者既有发热，身上又有起疹，我们应如何去辨证？毕竟侧重点不同，得出的结论也不尽相同。

赖海标教授答：查房需抓重点，本例患者发热、起疹，我们需要重点关注以下几个方面：1）发热的特征：发热时有无恶寒，有汗出还是无汗出，是否伴随头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛。2）皮肤的红斑、瘙痒与发热的先后关系，是先发热，而后出现红斑，还是先有红斑，然后再出现发热症状。3）寒邪袭表证据是否明显，是外寒内热，抑或郁热在里不得透发而出疹。

2.提问：为何您反复强调辨证很重要？

赖海标教授答：中医看病虽然最后都是开一条药方出来，但重点在于辨证，需重视中医临床思维，加强证候鉴别，掌握辨证思路。面对同一位患者，大家所收集到的四诊信息或许是一样的，而我们从哪个角度去进行辨证，则又会影响到方药的组成，甚至影响最终的临床疗效，正所谓“差之毫厘，失之千里”，所以我们在此特别强调辨证的重要性。

3.提问：本例患者常于夜间出现发热，如何理解？

赖海标教授答：我们都知道，天人相应，白天自然界阳气足气温高，人体气血由内向外流动，夜间自然界阴气重气温低，人体气血则内敛向里。本例患者白天虽然看着无明显汗出，但由于外界温度高，人体气血由内向外涌动，部分邪气是有机会透发出去，夜间温度下降，寒邪束表加重，郁热不得宣透，正邪交争更剧烈，故夜间发热较白天更为常见。

4.提问：患者有发热，也有恶寒，是否可辨为少阳病？

赖海标教授答：患者发热的同时恶寒症状同现，而非一时热、一时寒的寒热往来，太阳病是发热、恶寒同时存在，少阳病呈寒热往来状态，而阳明病则是但热不寒。如果体内阳气较旺，寒邪进入人体后，往往会化热。根据上述分析，所以我们辨患者此时仍属太阳病。

5.提问：患者本次患病后夜尿次数增多，3-4次每晚，如何理解此类症状的变化？

赖海标教授答：我们常说 “肺为水之上源”、肺“通调水道、下输膀胱”，当肺气失宣，不能宣发水气，因此小便次数会增多。若肺气宣降正常，提壶揭盖，体表汗出正常，夜尿次数就会随之减少。夜尿多亦为湿邪内郁的表现之一。