郭某，女，63岁。2015年1月22日初诊。

主诉：胸骨及两侧肩胛区憋胀疼痛20余天。

病史：有高血压病史。3个月前因广场锻炼不慎扭伤胸部，逐渐出现胸骨处及肩胛区疼痛不适，逐渐加重，咳嗽呼吸受限。经服多种中西药治疗后有所缓解，但仍时轻时重，严重影响生活质量，且因服药刺激胃而胃胀烧心难受不适，遂来求诊。

刻诊：胸骨及两侧肩胛区憋胀疼痛，时轻时重，痛甚时汗出较多，时胸闷，时头痛，心烦，口干微渴不苦，怕冷不发热，无咳喘，无身疼痛，纳可，二便可。舌淡胖大边有齿痕，苔薄白水滑。脉细涩，寸关浮尺沉。

辅助检查：血压：145/85mmHg。心电图：HR77bpm,ST-T改变（II、Il、aVF），偶发房早。

六病（法）脉证辨析

表证：胸痛，时胸闷，时头痛，两肩胛区疼痛，出汗，苔薄，脉寸浮，辨为太阳病，上焦表滞。怕冷，出汗，苔薄，脉浮，辨为太阳中风证，营卫不和。

里证：心烦，烧心，口干微渴，舌红，苔薄黄，脉细，辨为阳明病，微热伤津，热扰上焦、中焦。

胃胀难受不适，房早，舌胖大边有齿痕，苔水滑，脉关浮尺沉，辨为太阴病，胃虚水饮上逆。

扭伤，舌暗红，脉涩，辨为太阴伤血（瘀血）。

六病（法）辨证：太阳太阴阳明合病。

病机：表虚津滞，上焦瘀饮郁结，郁热津伤，营卫不和，胃虚饮逆。

核心病机：表里虚而津滞饮逆。

方药：桂枝加厚朴杏子汤。

桂枝10，肉桂5g，赤芍15g，炙甘草10g，厚朴10g，杏仁20g，大枣6枚（擘），生姜15g（切片）。

3剂，日1剂，水煎分3次服。

嘱：忌食生冷、辛辣刺激及过于油腻食物。

二诊：诸症明显减轻，继服3剂，加防风10g，临床痊愈。

六病（法）辨治法度的思考

患者不慎扭伤胸肋神经，这种损伤若治之不当，恢复很慢。因其胸痛与心绞痛不符，所以排除冠心病心绞痛。

该案有上焦瘀血与水饮互阻，此为实证内结、阻络不通，又有郁久化热伤津并热扰上焦、中焦。怕冷，出汗为中风证营卫不和之证，因服西药刺激胃，而胃胀烧心难受不适，为伤及胃气。脉证合参，病机关键为上焦饮瘀与郁热夹杂内结，阻滞上焦气机，不通则痛。

桂枝加厚朴杏子汤证有两个条文。《伤寒论》第43条说：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”《伤寒论》第18条说：“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。

条文所述之证为下后表不解，表邪欲陷阳明而成上焦里实，但此内陷轻微而致使饮气上逆。方证病机为表滞兼夹里虚，饮气上逆与郁热欲结上焦，阻滞气机。

该证水饮上逆与郁热结聚于上焦，里气升降出入障碍，营卫气血不通，所以方选桂枝加厚朴杏子汤以发表透邪，温中降逆，祛瘀除结。此乃以病机统病证，拓宽经方临证应用思路，不要以为桂枝加厚朴杏子汤仅治咳喘。

方中桂枝汤调和营卫，补中益气，除痹结，通血脉，降逆气；加厚朴“主中风伤寒，头痛寒热……血痹……”。（《本经》）解表理气降逆除饮；加杏仁“主咳逆上气雷鸣……金创……”（《本经》）降逆祛饮，除痹化瘀。由此可见，杏仁不仅祛痰降逆，还能活血化瘀。

二诊加防风乃相须为用。

《本经》论防风：“味甘温，无毒。主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹（御览作痛），烦满。久服轻身。

《别录》论防风：“味辛，无毒。主治胁痛，胁风头面去来，四肢挛急，字乳金疮内痉，叶，主治中风热汗出。”

防风药用途很广，我认为其为风病第一要药，自古被称为“风中之润剂”。防风不但能解表祛风，治疗风疹瘙痒等症；而且能胜湿除痹，用于风湿痹痛疗效也很好；还能治疗内伤化风，风夹诸邪所致之内伤杂病。临床治疗范围颇为广泛。

现代药理研究也证实，防风内含挥发油、苦味甙、甘露醇等，具有镇痛、抗菌、解热作用。防风镇痛，能明显提高痛阈。