作者：樊正阳

先看看一个出院小结。

襄阳市中心医院（湖北文理学院附属医院）出院记录

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科别：普外科 病区：三病区 床号：136 住院病历号：0000686523

姓名：江X性别：女 年龄：26住院天数：11天

入院时间：2013年5月20日出院时间：2013年5月31日

入院诊断：1，急腹症待查（急性阑尾炎？） 2，双肾结石

入院情况及诊疗过程：患者，女，26岁，因持续性脐周痛伴发热7天入院，查体：腹平，未见胃肠型蠕动波，肝脾胁下未触及，Murphy氏征（—），腹肌稍紧，平脐右侧有压痛及反跳痛，未及异常肿块，肠鸣音正常，全腹部叩诊鼓音，移动性浊音无，双肾区无叩痛。2013年5月16日南漳县医院B超示：双肾小结石，右肾轻度积水。入院后完善检查，拟手术治疗，患者及家人选择保守治疗，经过治疗，腹痛发热逐渐缓解，复查血常规正常。

出院诊断：1，原发性腹膜炎；2，双肾结石

出院情况：患者精神、食欲尚可，无腹痛、腹胀、发热，无恶心呕吐等不适，大小便正常。查体：腹平软，无压痛、反跳痛，未及明显包块。

出院医嘱：1，适当运动，注意饮食规律，勿暴食暴饮；2，不适随诊

说此来历，还得从5月24日一大早说起。朋友电告说有老乡媳妇因病住院，因查不出病欲请诊。下午2时许，来一高个女子，歇息片刻，述约十日前突发肚脐周围疼痛难忍，续发高热39度多，在本地医院输液抗炎治疗后疼痛缓解，热也退去，进食腹痛发热再作，因此不敢再大胆进食，急来中心医院住院治疗。住院几天，禁食同时，所有辅助检查都尽，未能确诊，医生会诊拟行剖腹探查术而未决，听闻朋友介绍故今日上午输液完毕下午来诊。

脉之沉而弦细，舌淡苔白燥，因多日未进水食，微感乏力。腹诊，腹肌紧张，肚脐周围疼痛拒按，述时感肚脐周围及以上范围有胀气，麦氏点有压痛及反跳痛，心下及胁下切诊无碍。问经事，言在病发之后适来月经，比较原来经侯、经色、经量、也无差异，当与此腹痛发热之病无关。考虑良久，参考医院诸多检查，似乎阑尾炎而也不能定，即以腹痛辨治。思腹痛当属太阴，而虚则太阴，实则病兼阳明。师曰：“腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之”，又曰：“病者腹满，按不痛为虚，痛者为实，可下之，舌黄未下者，下之黄自去”，今腹痛，腹满俱在，而舌白燥似乎不支持“下之”，考虑经验所得，大凡输液日久者，有寒当舌白苔腻或水滑，有热当舌红苔厚或干燥，今舌虽白而苔干燥，也当以热看。因少腹也痛，本应该从柴胡例加味施治，考虑多日未食，胃气虚，故从桂枝加芍药、大黄例出治，方与：桂枝15克，白芍40克，大黄10克，生姜15克，肥大枣5枚，煎取500毫升，嘱每次只温服100毫升，至明日中午服尽。只要药后无不良反应，即可进半流质软食，以能耐受为度。后电话告知，药后无不良反应，且已解软便。后三日，因未知原因未来复诊。

5月29日下午，患者复来，言因与医生商讨是否行剖腹探查术而耽误中医治疗，经过自己与家人商议决定保守治疗。言药后这几日，每日敢喝水，吃软食，只是食后微觉腹中饱胀，下病床行走一会即可稍微缓解。脉弦微数，按之有力，看舌红苔黄干，口干，腹诊如上述，此病象已显然，当为腹中有热之征，因病及少腹，故以四逆散加味：柴胡12克，青皮12克，赤白芍（各）15克，甘草8克，元胡10克，大黄8克，红藤30克，煎取500毫升，温分四服。30日复诊，言药后感觉诸证缓解，唯大便已经三日未解，看舌苔已显黄燥之象，感觉昨日方不是很切题，还当通府清热，凉血祛瘀。方与：柴胡12克，青皮12克，赤芍30克，甘草8克，大黄15克，丹皮10克，红藤50克 ，此红藤煎加味法，言药后当有微利。

5月31日上午，患者已办出院手续，看上书出院小结，有“原发性腹膜炎”的最终结论，只知道有腹膜炎之病名者，为腹腔胃肠穿孔或诸感染导致，从未听闻原发性腹膜炎者，随感惊讶，感学识之寡闻。考原发性腹膜炎定义为“是指腹腔内没有原发感染灶的弥漫性腹膜炎，致病菌多是通过血运、淋巴管、肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起腹膜炎。目前临床发病率较低，儿童最为常见, 成人比较少见。主要症状是突发急性发热伴腹痛，迅速弥漫全腹，常伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。体征以腹膜刺激征为主，即压痛、反跳痛及肌紧张。实验室检查：白细胞计数升高明显。由于本病临床表现不典型，并且与许多继发性腹膜炎的临床表现相似,临床上误诊误治的比例较高，误诊率可达60%以上。本病的治疗以综合治疗为主，包括非手术治疗和手术治疗”。此患虽有腹征而无恶心呕吐的症状，可能是更加特殊者，也或许为早期抗生素治疗控制病情恶化者，虽然经过输液抗炎治疗十余日而腹征仍在，其病还当未愈，其因当还存疑。经过再次细问，言一年半前曾经堕胎，尔后再无音讯，至今未孕，其病与此有关乎？疏方：柴胡8克，青皮8克，赤芍20克，甘草6克，大黄10克，丹皮6克，红藤30克，七剂，嘱服药以大便每日溏下最多二次为准，若便多，即减量服药。后还当探讨治疗其不孕证。