感冒

刘某，女，8岁。初诊2013年9月12日。

恶寒两天，恶心，头痛，鼻塞,今晨发热，最高温度38.8°，小便黄。苔白厚黄,脉弦滑数。

1.病证要点：临证诉求，以先有恶寒，头痛，鼻塞，后又发高热，小便黄，苔白厚黄，脉弦滑数等症为诊治要点。

2.证候分析：

根据病程及病情变化，此病案可分为两个阶段进行分析，2日前发病至今日发热前为第一阶段，发热后为第二阶段。

第一阶段病情分析：

（1）辨表里：该病初起主要见证为恶寒。恶寒多为寒邪初感，邪正相搏，体表之卫阳被袭表之寒邪所伤，故见恶寒。古人说，有一分寒热，便有一分表证，故此患者初起时应为表证。

（2）辨表寒还是表热证。病例表明，发病时无汗，故考虑以表寒证可能性较大。这是由于寒邪束表，卫阳不得向外宣发，腠理闭塞，故证见无汗。

由此可以判断，该患者第一阶段为外感表寒证，因寒邪初客体表，可首先引发太阳经证，足太阳膀胱经上行至头项部，经络气血为寒邪阻滞，故发头痛。由于肺主皮毛，寒邪外束可导致肺气不宣，肃降失司则肺气上逆，故可见鼻塞，所以用表寒证即可解释第一阶段的所有病证。而且，由于发病初起正邪两盛，患儿又为稚阴稚阳之体，故亦为表实证。

第二阶段病情分析

（1）辨表里：患者初为风寒外感，但病情迁延2日未愈，今日起病情转化，其临床脉证可见如下特点：

①从恶寒，转为发热。且为高热，达38.8℃.

②已出现黄白厚苔属湿属热，而非表寒证之薄白苔。

③脉弦滑数属热，而非表证之脉浮。

故此时已无表证，小儿的体质其脏腑娇嫩,形气未充,病理上变化迅速从而可以推断为病邪入里，已转化为里证。然是里寒还是里热？则应进一步辨析。

（2）辨寒、热，及有否挟湿：根据第二阶段的病情所具有的特点，可推断湿热伤中。

①高烧达38.8°C，且无恶寒症状。

②小便黄为有热象（寒证应为小便清长）。

③脉弦滑数为肺热蕴盛，滑为兼湿浊之象（寒湿之脉应沉迟）。

④苔厚属湿，苔黄属热。寒湿之苔应白滑。

综上所述，证实第二阶段的病情，已由表寒证，入里化热，儿科特点为患儿多夹湿、夹惊、夹滞。此病例应是发展为里热兼湿之证。

（3）辨虚实：此病证既已转化成里热证，那么是实热还是虚热？

①患者为稚阴稚阳之体，病例虽未提供既往病史，但可推断平素体健，且又为初病，正邪两盛，斗争剧烈，应为实证。

②在病人病情转化之后，其发热特点为壮热高烧，故为实热而非虚热。虚热特点为低烧，并常伴有五心烦热、潮热颧红、盗汗等证。

③口干而喜冷饮，应为实证。阴虚发热之口渴口干情况应为咽干较突出但不欲饮，或饮而不多。

④若是虚热，则应伴有津液精血亏损等情况，但此病者为幼儿，无上述症状。

⑤此病人之苔脉，表现为实热证之苔黄、脉数，而无虚热证之少苔或无苔、脉细数等特点。

综上分析，则此病人为实热证候无疑。

（4）辨脏腑：此病人病情转化后，除一派热象外，尚可见咳嗽，胸痛和呼吸喘促等症。咳嗽气喘均属肺的症状，但也常与脾肾功能失常有关。那么此病人之病证当属何脏病变？

①脾：脾失健运，水湿不化，可聚为痰饮，亦可引起肺失肃降而咳嗽。但此病人为咳痰黄绸，而脾虚生痰应为稀白痰，且痰多易咳。另外，此病人为幼儿，并无其它脾虚症状，诸如脘腹胀满，纳呆便溏，舌淡脉虚等症，相反却为一派热象。故可除外脾病。

②肾：如肾阳不足，肾水上泛则可引起咳嗽气喘，但其咳嗽痰多呈水泡样，咳甚则喘，行动尤甚，另外应伴有形寒肢冷等虚寒之象。且多见于老年支气管扩张患者。而该病人为幼儿，咳痰黄稠痰为热象，故可除外肾。

③此病儿证见咳嗽，吐痰，胸痛，呼吸喘促，均为肺病症状。且肺为娇脏，外合皮毛，故外邪入里，常首先犯肺，因之此病儿的病证以肺热证即可解释所有症状和体征。肺有实热，热伤肺津，炼液成痰，故见痰黄而稠。痰与热结，壅遏肺气，故见呼吸喘促。肺气壅遏，失其宣降，则肺气上逆，故发咳嗽。痰热互结，壅阻肺络，或咳嗽振动，均可引起胸痛。由此分析，说明此病证实为肺脏疾患。

3.辨证与辨病：外感风寒，治养失当，化热入里犯肺，肺热壅盛，故发肺热喘咳，气管炎轻度发作。

4.治法：清肺泄热，止咳平喘

5.方药：麻杏石甘汤加减

生麻黄4g，杏仁10g，生石膏（先煎）10g，双花10g，连翘6g，桑叶10g，藿香5g，鱼腥草10g，黄芩10g，瓜蒌皮10g，蒲公英10g，生甘草5g。

三剂，水煎日三次服。

二诊证愈，继服上方三剂收功。

6.方义：方用麻杏石甘汤（麻黄，杏仁，生石膏，甘草），治以辛凉宣泄，清肺止咳平喘。主治风寒化热或风热壅肺。药用双花、连翘，清热解毒，疏风散热，以降体温；用黄芩，桑叶，蒲公英，鱼腥草以清肺热而降上焦实火，疏散风热，并清热解毒消痈而防肺部炎症发作。用瓜蒌皮，以清热化痰消肿散结，亦有预防肺部炎症之意。用藿香，以芳香化湿，理气和中，醒脾和胃。诸药合用，共奏清热退烧，止咳平喘之功效。