李某，男，时年44 岁。2016 年 11 月初诊。

　　【发病过程】

　　患者有慢性胆囊炎病史，饮食不当即右上腹疼痛不适，一般三五日即自行缓解。此次发作两天，右上腹持续胀痛，疼痛较前发作时剧烈，故来就诊。

　　【首诊证候】

　　症见：右上腹部持续胀痛，按之痛剧，恶心欲吐，厌恶油腻，不欲饮食，口苦，口干，大便干结，3日一行。舌红苔黄腻，脉弦数。辅助检查：彩超示胆囊体积增大，胆囊壁增厚。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：腹痛。

　　证型：胆腑郁热。

　　治法：清胆泄热，理气止痛。

　　处方：大柴胡汤加减。

　　柴胡30g、黄芩15g、白芍20g、半夏15g、生姜3片、枳实15g、大枣10g、生大黄6g（后下）、延胡索15g、川楝子10g、郁金15g、茵陈蒿15g、炙甘草 10g。中药三剂，水煎服，日一剂。

　　【随诊过程】

　　二诊：2016年11月28日

　　诉服药后大便通畅，疼痛迅速缓解，诸症减轻。

　　处方：前方改生大黄为熟大黄 5g，续服 5 剂。

　　三诊：2016年12月5日

　　无疼痛发作，大便偏稀，日 1 ～ 2 次，无恶心欲吐，纳可，轻微口干、口苦，舌红苔薄黄，脉弦细。

　　处方：前方去大黄、延胡索、川楝子，白芍减为 15g，续服 7 剂。嘱患者清淡饮食，忌油腻辛辣刺激。

　　【按语】

　　患者少阳郁热，阳明热结，方用大柴胡汤和解少阳，泄热通腑；患者疼痛剧烈，加延胡索、川楝子，即金铃子散以理气活血止痛；再加炙甘草 10g，与方中白芍相合，即芍药甘草汤，以缓急解痉止痛；加郁金、茵陈蒿疏肝解郁，清利肝胆。全方共奏疏肝解郁、清利肝胆、泄热通便、和解少阳、解痉止痛之功。二诊患者大便通畅，为防止泻下过度，易生大黄为熟大黄。

　　（本案编辑：张燕）