梁某，男，时年58岁，2016年10月10日初诊。

　　【发病过程】

　　患者因“嗜酒20余年，反复腹胀肢肿2年余，加重3月”来诊。

　　【首诊证候】

　　刻诊症见：乏力，腹胀如鼓，身目黄染，纳一般，眠可，小便量少，色黄，大便调。舌暗红、苔黄厚腻，脉弦涩。

　　查体：腹部膨隆，腹部脉络暴露，皮肤可见丝纹状血痣，手掌赤痕。

　　辅助检查：肝功：白蛋白(Alb) 26g/L，球蛋白(Glb) 46g/L，总胆红素(TBil) 120mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间(PT) 17s，凝血酶原活动度(AT) 44%；上腹部CT：肝硬化、脾大、大量腹水。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：酒精性肝硬化失代偿期。

　　中医诊断：鼓胀（肝郁脾虚，湿瘀热结）。

　　治法：疏肝健脾，清热活血，行气利水消胀。

　　处方：苍牛防己黄芪汤加减。黄芪、仙鹤草各30g，苍术25g，牛膝、泽兰、楮实子、白芍、大腹皮各15g，防己、黄芩各10g，炙甘草6g，柴胡5g。5剂，每天1剂，水煎服。

　　【随诊过程】

　　二诊：10月16日

　　服上药后腹胀缓解，小便量增多，色黄，纳可，白天困顿，寐不安，大便调。舌暗红、舌尖芒刺，苔薄黄少津，脉弦细。前方减防己为5g，加生地黄20g、牡丹皮、丹参各15g以清热凉血，加盐山萸肉、山药各30g以滋阴健脾，续服3剂。腹胀进一步减轻，夜寐宁。

　　守上方7剂，患者腹水明显消退后出院，此后定期门诊随访，坚持戒酒，随访至2018年3月，门诊查腹部彩超提示少量腹水，未见大量腹水反复。

　　【按语】

　　鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满、绷急如鼓、皮色苍黄、脉络显露为特征，多见于肝硬化中晚期，素来是中医“四大顽症”之一，其治疗难点在于病程久，涉及脏腑多，病理产物多，尤其是兼证、变证多，给临床辨证造成困扰。临床所见鼓胀患者，兼证以气胀、水肿、血证、黄疸、悬饮、神昏、癃闭多见，病情复杂，往往同时兼有多证，并且兼证容易相互转化，临床处理难以把握重点，兼证多且危重是鼓胀难治的重要因素。

　　本例患者病因酒毒伤肝，病机为肝郁脾虚，湿瘀热结，病性属虚实夹杂，水湿困阻中焦为其标，治湿利小便已成定法，苍牛防己汤利水疗效显著。然鼓胀一证，最忌伤阴，该患者出现白天困顿，寐不安，舌尖芒刺，舌苔由黄腻转薄黄少津，脉弦细，有利水伤阴之象，睡眠节律颠倒，乃兼有肝性脑病征象。鼓胀一旦伤阴，损及肝脏本体之肝阴肝血，一方面乙癸同源，肝病及肾，伤及肾之真阴，且肾为少阴，上通心窍，易导致心神失养或心神受蒙，并发肝性脑病一证，一旦伤及真阴，滋阴怕碍湿，利水更伤阴，给接下来的治疗带来极大不便。故在疏肝健脾祛湿、利水消肿的原则下，初诊酌情去燥湿伤津之属，加强养阴清热之品，且患者湿、瘀、热三邪夹杂为患，又恐耗气动血，变生血证，故二诊在初诊方基础上加生地黄、牡丹皮凉血清热，清补兼施，非先安未受邪之地，后患者腹水平稳消退，取得全功。故治疗鼓胀，重在准确认识并积极防治兼证，方可取得良效。

　　（本案编写：梁宏才、谢玉宝）