心悸一则（ 林泽宏）
万某，男，31岁。2021年6月1日就诊。
主诉：反复心悸半月余。证见：心悸，发无定时，无汗出异常、头晕头痛，伴双下肢乏力，颈项部不适，腹胀，大便烂，日1次。舌红苔少，脉象浮。BP：130/74mmHg，HR：87次/分。心电图未见明显异常。
方予桂枝加葛根汤：
黑枣10克 甘草5克
龙骨30克（先）
牡蛎30克（先）
5剂，水煎服。
2021年6月8日二诊
证见：服药后心悸减轻。头晕改善，颈项部不适减轻，乏力减轻，仍有腹胀，上腹不适。苔薄白，脉象稍弦。
黑枣10克 甘草5克
龙骨30克（先）
牡蛎30克（先）
7剂，水煎服。
2021年6月17日三诊
诸证消退，纳食可，守方7剂。
按语：
心悸一症，其基本证候特点是发作性心慌不安，不能自主，或一过性、阵发性，或持续时间较长，或一日数次发作，或数日一次发作。《素问·举痛论》言“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”故心主神，乱则不宁。
《圆运动的古中医学》提出人体是一个圆，与天地运行规律不可分，“右下左上中，沉降升浮中，秋冬春夏中”，气机从冬、下为沉，从春、左为升，从夏、上为浮，从秋、右为降。而夏至为升气之极，升极则降。《内经 脏气法时论》“心主夏”。所以，心气乱则为心气不降。
心气不降有各式各样的影响因素，如常见的《伤寒》《金匮》的水饮凌心、惊扰不宁、虚劳内损，《丹溪心法》的痰火扰心，《医林改错》的瘀血阻脉。但事实上，只要能影响心气不降的病机都能导致心悸，譬如阴虚生内热者、肝火亢盛者，火气上炎之势盛，便能扰乱心气；如脾胃虚弱者，营血生成不足，血虚无以藏气，心气亦乱。
患者症状繁多，病位分散，涉及心、脾、筋骨，不易抓住切入点。六经辨证以脏腑经络为基础，以“证候群”进行综合分析，归纳其病变部位，在杂病辨证较为合适。
应先足证分析：
1.首诊患者心悸、苔少，在经脉为少阴，其主神明、主血（《素问 灵兰秘典论》记载：“心者，君主之官也，神明出焉。” 《素问 痿论》：“心主身之血脉。”）。可理解为少阴之心神不宁、心脉空虚。
2.乏力为痿，属阳明（《素问 痿论》：“故痿疾者，取之阳明。”），为气血之不足（《素问血气形志篇》：“阳明常多气多血。”）。
3.颈项为太阳经脉循行之路，经气受阻，津液不荣，故颈项不适、脉浮。
4.腹胀，大便烂，为太阴受邪（《伤寒论 273》：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利亦盛，时腹自痛。”）
综上所述：此为太阳经受邪，卫气奋起亢敌，《伤寒》言“营弱卫强”，营气源于中焦，正如一个忙于战乱无法保证内供的国家，中焦营血相对生成不足，心气浮越，不降则乱，则悸动。
故治以“桂枝加葛根汤”和营解表，《伤寒论 14》：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”以桂枝、白芍和营卫，驱邪外出，以葛根和胃升津，加姜、枣、草补充中焦，助营血生成。再加龙牡取“桂枝加龙牡汤”之意潜镇安神、沟通阴阳。以期达到外攘内安，心神不乱。
立方有治心悸之功而无心悸之名。 服前方后患者症状缓解，脉象已不浮，表证稍缓，加大桂枝剂量，取“桂枝甘草汤”之意，《伤寒论 64》：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”，《本经疏证》言桂枝作用有六，“曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中”，借其下气之功，巩固宁心之效。唯腹胀不适，恐邪陷入少阳耳，合柴芩便解。
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