陈某，男，时年52岁，初诊时间：1999年2月。

浮肿、少尿反复发作1年，曾在内科确诊为：“慢性肾炎，慢性肾功能不全”，经利尿、对症治疗后症状稍有缓解。此后，每因劳累、受凉而作。此次发作3日，且较前加重，小便点滴而出（200ml/24h）。建议住院透析，但患者不愿接受，前来就诊。

【首诊证候】

症见：双下肢浮肿，少气懒言，腹胀纳呆，恶心呕吐，大便溏。舌红，苔白中厚，脉沉。白蛋白30g/L， 球蛋白27g/L。

【辨证论治】

西医诊断：慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（氮质血症期）。

中医诊断：癃闭（脾胃虚弱夹湿）。

治法：健脾益气，升清降浊。

处方：党参15g，黄芪15g，白术12g，茯苓20g，当归9g，陈皮9g，砂仁9g，升麻6g，柴胡9g，石韦30g，车前子12g，生薏苡仁30g，炙甘草6g。7剂后尿量增至500ml/24h，继服15剂后增至800ml/24h，浮肿减轻，恶心除。继予上方出入月余，余症皆除，尿蛋白（+），血红蛋白9.5g/L。肾功能：尿素氮16mmol/L，肌酐387umol/L，白蛋白36g/L。

【随诊过程】

随访半年，病情稳定。慢性肾功能衰竭的早、中期病人，表现有全身疲乏，少气懒言，腹胀纳呆，恶心呕吐，大便溏，舌淡体胖有齿痕、苔白或厚，脉沉细等症状，方用补中益气汤加味。方中党参、黄芪、白术、茯苓健脾益气，使脾气旺，生化有源，肾精有赖；当归补血活血；陈皮、砂仁、枳壳理气醒脾，畅中焦气机，以免补益过甚，滋腻碍胃；升麻、柴胡引甘温之气上升；石韦、生薏苡仁利湿降浊，炙甘草调和诸药。若出现恶心呕吐、腹胀满、苔厚腻等正虚邪实，湿浊壅滞，故先用辛开苦降、宣清导浊，方用黄连温胆汤，使邪气渐除后，再用补中益气汤健脾益气固本。

【按语】

CRF病机复杂，临床证候变化多端，然症虽变，皆不离“脾肾衰败，升降失调，湿浊壅滞”的病机特点。CRF病人常以头昏乏力、恶心呕吐、大便溏等脾胃虚弱为突出表现，这种症状的轻重与肾功能损伤的程度及尿素氮数值的高低基本呈正相关。肾病日久，伤及于脾，脾胃虚损而生化不及，谷不生精，血失化源而致阴阳俱损，气血两亏，诸脏失养，气机不调，升降失常，清者不升，浊者不降，湿浊潴留，水湿泛滥，变证丛生。此时，欲补肾虚，益气之品容易壅塞气机，养阴之药则滋腻碍胃，多虚不受补。因此健脾益气、调理升降，在本病治疗中具有重要意义。健脾益气可使升降之枢得复，气机通畅，则纳化常，出入调，清气升，浊气降，生化有源，从而改善其临床症状，提高消化吸收功能，促进有毒物质的排出。

（本案编写：师晶丽）