周某，女，时年35岁，初诊时间：2016年6月。

患者于8年前无明显诱因下开始出现颜面、双下肢浮肿，尿量减少，随后到当地医院住院，测血压146/95mmHg；查尿常规：尿蛋白(++)，红细胞2-4/HP，白细胞0-3/HP；肾功能：尿素氮6mmol/L，肌酐95mmol/L；肾脏穿刺活检提示：肾小球肾炎。给予抗炎、利尿、低盐饮食、强的松20mg，每天2次口服治疗，经治疗后浮肿减轻，尿量正常，尿蛋白减少，血压正常。出院后继续使用激素等治疗，病情仍反复发作。1周前，患者不慎外感后，出现颜面、双下肢浮肿加重，故前来就诊。

【首诊证候】

主诉：反复颜面、双下肢浮肿8年，加重1周。

症见：眼睑水肿，双下肢凹陷性水肿，寒热往来，口苦咽干，神疲乏力，食欲不振，舌质红、苔薄白，脉弦细。

【辨证论治】

西医诊断：慢性肾小球肾炎。

中医诊断：水肿(邪客少阳，枢机不利)。

治法：和解少阳，疏利三焦。

处方：小柴胡汤加味。柴胡、党参、白茅根、车前子、茯苓各15g，黄芩、大枣、益母草、炒白术各10g，法半夏6g，炙甘草5g。7剂，每天1剂，水煎服。

【随诊过程】

二诊：

浮肿消退明显，仍有轻度寒热往来，胃纳增加，仍觉口干乏力，舌脉如前。上方加黄芪15g，继服7剂。

三诊：

病情逐渐好转，除双下肢轻度凹陷性水肿外，余肿皆消，饮食正常，无明显口干乏力，舌质红、苔薄白，脉弦。复查尿常规示尿蛋白(+)。效不更方，前方继服7剂。

四诊：

精神佳，无特殊不适，双下肢不肿，复查尿常规示蛋白(-)。激素逐渐减至每天5mg并维持治疗。中药治疗上方加防风9g，继服7剂。

五诊：

病情稳定，无不适，二便调，舌质淡红、苔薄白，脉缓。方药调整为：柴胡、黄芩、茯苓、炒白术各10g，党参、白茅根、黄芪各15g，法半夏、防风各6g，炙甘草3g。巩固治疗1个月，1年后随访未见复发。

【按语】

患者系风寒之邪束于肌表，卫气郁闭，致使上焦失于宣通，里不能畅达，三焦阻滞，水液不行，故颜面双下肢浮肿、小便不利；邪入半表半里之间，正邪相争，故寒热往来；少阳受病，胆热上蒸，灼伤津液，故见口苦、口干；胆热犯胃，胃失和降，故神疲乏力，不欲饮食；肝胆受病，气机阻滞，故脉弦。慢性肾小球肾炎久病易损伤肾气，导致命门火衰。其急性发作期感受外邪，多属风水泛滥。因而一般以宣肺利水、温补命火为主要治法。但本例患者罹病已久且反复发作，按表实宣肺易伤正气，不利于病情恢复；且长期使用激素，内热较重，不宜应用温热药。结合本例病机为邪犯少阳，枢机不利，三焦郁闭，水道不通，故选用和解少阳之小柴胡汤加减。小柴胡汤具有疏利三焦，调达上下，宣通内外，解少阳之郁，疏阳气之结，生发少阳经气的功效。

现代药理研究表明，小柴胡汤有调节免疫、增强机体稳定的作用，可激活免疫功能，对抗机体抗原反应，消除尿蛋白。《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”本案通过小柴胡汤和解少阳、疏利三焦以治水肿之本，益母草、白茅根、车前子、茯苓、黄芪利水消肿以治水肿之标，切中病机，双管齐下，因而取得较佳的疗效。后期方中有四君子汤、玉屏风散益气固表以扶其正，防止病情复发。

（本案编写：李安、杨璇）