中医药在人类疾病防治中有着自身的优势，然而理想的疗效不仅仅取决于对证的处方配伍，其他诸多因素还将可能影响整体疗效，如一些药材特殊用法（包括先煎、后下、捣碎等）的不恰当处理方式。

不同的中药材由于自身的特性如质地结构、所含成分等，决定着是否需要先煎、后下、捣碎等，这也往往是我们临床中医师容易忽略的问题，如桃仁、杏仁捣碎，钩藤、鱼腥草后下，石决明、龙骨先煎等等。

绝大多数需要先煎、后下或捣碎的中药材，在中药学教材中都有提及，临证开方时稍加注意即可。此处就针对少数中药材的特殊使用方法提出以供商榷。

1.石膏无需先煎，笔者曾撰文专述生石膏无需先煎，且发表于该医学公众号可供参考，不作赘述。

2.水牛角无需先煎，中药学教材及《药典》均明确提出，水牛角宜先煎3小时以上，这亦为我们所共知。然而快节奏的社会之下，先煎3小时势必为该药的临床应用带来阻碍。其实，随着中药炮制的发展，中药材水牛角在制成中药饮片时，已切成极薄的丝片状，薄如纸张而质软，煎煮时，与水液有着充分的接触面，与其他饮片同煎即可，确无先煎之必要。

3.鹅不食草，功善散风寒、通鼻窍、止咳，是为过敏性鼻炎不可多得之药。然鹅不食草对少数个体，可引起剧烈胃痛，痛至冷汗。这或因于个体差异有关。临床中注意用量不宜过大，处方时，叮嘱患者，若出现剧烈胃痛，当为鹅不食草所致，所剩之药剔除鹅不食草即可。胃痛时不必惊慌，虽疼痛程度较重，无需就诊，约半小时后自然缓解。笔者业医中医儿科，使用鹅不食草较多，每年均有为数不多引起腹痛情况出现。

4.砂仁后下，属情理之中，众所周知。但这并不完备。当前临床所用之砂仁，并非独立的种仁，而是为全砂仁，外围是一层坚韧的纤维果皮，称为砂仁壳，内部包裹一颗较大、由十余可颗细小种仁抱团而成的果仁。全砂仁均含药学成分，砂仁壳含有效成分较低，内部种仁含量则高。所以临床所使用的砂仁，中药即为利用内部种仁的部分。然而砂仁后下的情况下，外层严密的果皮导致内部抱团成簇的种仁中有效成分不能及时渗透到药液中。笔者曾建议砂仁出厂可将其捣碎，但由于捣碎后饮片不符合中药材质量管理规范的相关标准。所以砂仁在后下的同时，需要患者自行捣碎，将外部完整密闭的砂仁壳捣破，且内部抱团成簇的砂仁果仁捣散分离，且种仁脱出砂仁壳之外为最佳，以增加与水液的接触面积。如此才能较短时间内充分煎煮出其有效成分。同时值得注意的是，笔者认为，所有的后下饮片，均与其他饮片一样，需要提前浸泡约半小时，以确保在后下加入之时，已充分吸水泡透，而能达到快速渗出有效成分的效果。可大大提高后下饮片的利用率，医师在处方后下类饮片时，当嘱咐患者：后下饮片须单独浸泡。同类药物如豆蔻亦当如此。

5.车前子、旋覆花、辛夷无需包煎。传统认为，车前子含有粘液质，宜包煎。亦有对车前子是否需要包煎作出文献报道，指向车前子入汤剂并无包煎之必要，不会影响处方其他药物煎煮。旋覆花、辛夷均因外部有腺毛，为避免腺毛刺激咽喉引发咳嗽而包煎。理论如此，实际上，不包煎亦并不会引起咽部不适，笔者为儿科中医，每日所开处方含有辛夷者，数十张之多，长此以往，从未观察到有刺激咽喉之不良反应，旋覆花亦如此。相反包煎造成药材煎煮有效成分利用率降低。影响临床疗效。故笔者主张，无需包煎。

6.茯苓需要捣碎，笔者在临床开具茯苓时习惯标注“捣碎”，该经验源于大学期间的一次经历，将常规煎煮过后的茯苓敲碎后，内部仍为干燥部分。茯苓为干燥菌核，现所用饮片少有茯苓片，而多为大约1cm³的正方体，俗称“茯苓个”，其质地坚硬，通过浸泡及煎煮后，内部仍含有干燥部位，即便湿透的外围，仍然紧实，体积未见明显增大，可见有效成分渗出亦当有限。故茯苓如汤剂煎煮应当捣碎。

值得注意，茯苓不能打粉入汤剂。笔者一位患者曾投机取巧，将茯苓打粉一起煎煮，因含大量的淀粉，导致整锅汤药浓稠如粥。所以茯苓适度捣碎即可。

7.肉桂后下之说值得商榷，肉桂与桂枝同出一源，虽中药理论中的功效有所不同但实际所含主要有效成分一样，主要成分均为桂皮醛。桂枝不后下，肉桂何以后下，此为原因之一。另外，肉桂为桂树树干部位干燥的皮，其质地坚硬，厚实。后下时间较短，如何充分渗出其有效成分？笔者认为，肉桂入汤剂后下，宜当将对充分捣碎或使用粉末。如为块状肉桂，当同煎，不应后下。

8.酸枣仁须捣碎，“逢子必捣”是为中药人行内话语。酸枣仁价格昂贵，种仁外有一层紫红色种壳包裹，导致其内部有效成分难以充分渗出，笔者学生期间，见一中药房所售之酸枣仁均为粉碎机破碎后的较大碎块，值得提倡。

以上仅为笔者个人观点，仅供参考。