黎某，女，时年56岁，初诊：2020年1月。

　　患者反复咳嗽20余年，3年前在院呼吸科门诊经支气管激发实验、诱导痰细胞分析、胸部CT等检查后诊断为咳嗽变异性哮喘、过敏性鼻炎，坚持吸入信必可、口服顺尔宁等西医治疗；近1月天气转冷后症状加重，按原西医治疗方案用药后症状稍好转，但咳嗽频繁，怕冷明显，遂至中医科门诊就诊。

　　【首诊证候】

　　主诉：反复咳嗽20余年，加重1月。

　　症见：患者精神欠佳，频繁咳嗽，卧下及晨起咳嗽剧烈，干咳，偶有少许白痰，异味刺激及吹风受凉则咳嗽明显，常自觉背部冰冷，无嗳气反酸，无胸闷气促，纳可，大便不畅、质不干，小便调，夜眠欠佳。舌淡红，苔薄白腻，脉沉细弱。

　　【辨证论治】

　　患者为寒饮久伏于肺之顽咳，外寒触发内伏痰饮，痰升气阻则咳，故见遇寒咳嗽加剧；久病则伤及脾肾阳气，寒饮难化，且正虚无力御邪，故原西医治疗方案逐渐实效。治疗须标本兼治，温化寒饮，并温补肺肾元阳。

　　治法：温肺散寒，温补脾肾。

　　处方：

　　1、中药5副，内服，每天一次，水煎服。射干15g、蜜麻黄10g、紫菀15g、姜半夏10g、醋五味子5g、茯苓15g、款冬花15g、炙甘草5g、炒酸枣仁20g、细辛6g、淡附片（熟附子）5g、太子参　10g、淫羊藿10g、紫河车颗粒一方1袋。

　　2、吴茱萸60g，加粗盐炒热后装布袋，敷背部两肩胛骨之间、腹部肚脐下（气海、关元）。

　　【随诊过程】

　　二诊：

　　精神改善，自觉咳嗽明显减轻，偶有少许白痰，仍诉背部冷但程度减轻，大便通畅，睡眠改善。舌淡红，苔薄白腻，脉沉细弱。

　　治法：加大温肾壮阳、补气健脾之品的用量，淫羊藿、附子、太子参加量；中药7剂。

　　处方：射干15g、蜜麻黄10g、紫菀15g、姜半夏10g、醋五味子5g、茯苓15g、款冬花15g、炙甘草5g、炒酸枣仁20g、细辛6g、淡附片（熟附子）10g（先煎）、太子参15g、淫羊藿15g、紫河车颗粒一方1袋。

　　【按语】

　　慢性咳喘患者在表面激素吸入、孟鲁司特钠等治疗多年后疗效逐渐下降的情况甚为常见，从中医角度，与久病损及肾中元阴元阳、邪气内伏更深有关。背冷而咳，一因痰饮，如朱丹溪谓痰饮可致“背心一片常为冰冷”，二因肾阳虚惫，无力温煦及御寒。本例采用内外合治之法，对深伏之寒饮，治以射干麻黄汤与背部吴茱萸外敷；对脾肾亏虚，治以淫羊藿、紫河车、太子参等，配合气海关元热敷，以合《丹溪心法》中所谓“哮喘必用薄滋味，专注于痰”。

（本案编者：黄婉怡）