乔某，女，38岁。初诊日期：2022年5月22日（互联网医院就诊）。

主诉：怕冷伴关节疼痛2个月余。患者3月起在社区进行新冠核酸采样任务，每日清晨出发，夜晚归家，当时早晚温度常只有7～8℃，工作强度大，饮食、休息均不规律；又牵挂家里的老人与上网课的孩子，内心焦虑，没几日便出现怕冷，尤其感觉背部发凉，伴背部和肩关节疼痛，且随着气温升高并没有明显改善，大便不成形、质黏，情绪不佳，入睡困难、多梦；视频见舌嫩红、苔薄。

处方：淮小麦30克，炙甘草12克，党参15克，茯苓15克，炒白术15克，炮姜炭12克，酸枣仁30克，茯神15克，合欢皮15克，首乌藤30克，煅龙牡（各）30克。7剂。水煎服，每日1剂。

5月29日，蒋师又申请参加了互联网医院义诊。一早冒着大雨赶到医院（因需使用门诊处方系统，医生需到医院义诊）。乔护士也再次预约了义诊。诉服了前方后，怕冷、关节痛都明显改善了，仍睡眠欠佳，肠鸣，大便不成形、质黏。前方去淮小麦， 加黄连3克、枳实12克、竹茹12克、制半夏12克。7剂。

6月17日，蒋师门诊恢复的第2周，乔护士也完成了抗疫任务，到门诊来复诊。诉两次互联网义诊服药后再没有出现怕冷、关节痛的症状，偶见吹风扇时背后稍有发凉，睡眠明显改善，只是遇到焦虑的事情时容易

入睡困难，大便已成形，矢气较多，添诉经前腹痛；舌嫩红、苔薄，脉细弦。

处方：党参12克，麦冬12克，五味子9克，酸枣仁20克，淮小麦30克，生龙牡（各）30克，茯苓神（ 各）15克，炙甘草12克，合欢皮15克，夜交藤30克，当归15克，益母草30克，黄连3克，制半夏12克，竹茹12克。14剂。

按

疫情期间，每个人都承受了巨大的精神压力，尤其医务人员更要面对双重负荷：一方面要应对抗疫医疗工作的压力，同时身为一个普通市民，又要面对封控之下家庭、生活的压力。诊疗时虽然没有听到乔护士的任何怨言，但是蒋师已敏锐觉察到乔护士的畏寒源于“郁”。最初怕冷或因早出晚归的户外采样工作所致，随着气温升高，依然觉得怕冷，尤其是背部发凉，加上情绪焦虑抑郁的表现，都符合蒋师总结的“郁证性畏寒”的特点（见蒋健著《郁证发微六十论·郁证畏寒论》）。

因此，首诊蒋师并不是从温阳散寒的角度去治疗，而是秉承郁证性畏寒当从郁论治的原则，采用甘麦大枣汤加酸枣仁、茯神、合欢皮、首乌藤、煅龙牡养心安神、解郁助眠，四君子汤加炮姜炭健脾温中。全方12味药，除12克炮姜炭用意于大便不成形，余无一味温阳之品，却解决了乔护士的怕冷问题。

二诊在前方基础上加用黄连温胆汤，仍是从郁论治。黄连温胆汤出自《六因条辨》，原为清热燥湿、理气化痰、和胃利胆的经典名方。蒋师常言该方组方精妙，尤其黄连、竹茹、制半夏三味相合，最能清心除烦，乃治“郁”良药，临床中但凡抑郁、焦虑、情志不遂所致各类不适均可运用。近年来多项研究也发现黄连温胆汤治疗抑郁、焦虑、失眠效验良好。

三诊再加党参、麦冬、五味子成生脉饮益气养心，与黄连温胆汤两方相合，一清心热，一养心阴，也是蒋师“郁证心药医”的独特经验组合。

回顾此案，对蒋师提出的“隐性郁证论”又有了更加深刻的认识，一些怕冷畏寒很可能属于郁证或隐性郁证，远非均为阳虚阴寒内盛，需加辨别。