2019-9-13下午收到某镇社区卫生中心梁医生微信：

赖院长，中秋节快乐。有个疑难病例烦请你分析。

病人女，67岁，频发自觉身体发热3年，自觉发热从双手臂开始，延续到前胸及后背，发热难忍，伴小量出汗，吹风后自觉好转。查体未见明显异常。心电图：偶发早搏。内分泌初步检查未见异常。既往史：胃炎，慢性支气管炎。配偶有老年痴呆，近两年照看配偶睡眠差，有焦虑状态。

体温正常。胃口也比较好。大便有一点点黏厕盘。我考虑是精神方面的问题和神经官能综合症。舌图如下：

赖海标回复：

考虑脾胃湿热，予升阳散火汤加减：

升麻15g，柴胡12g，葛根15g，防风10g，羌活12g，独活12g，党参10g，白芍10g，甘草5g，苍术12g，厚朴10g。三剂，每天一剂，翻煲。

2019-10-10晚上收到梁医生微信：

病人前后服药9剂，目前发热情况明显好转。偶尔有轻微发热出现。

赖院长中医果然厉害，几年的问题几副药就明显好转！非常感谢！

但是她还有一个问题是胸部休息时或者夜间睡觉会有刺痛，工作时不出现。CT和心电图只提示早搏，持续有3年多了。大便胃纳正常，夜间早醒。目前舌图如上。

赖海标回复：

升麻15g，柴胡10g，葛根15g，防风10g，羌活10g，独活10g，党参10g，瓜蒌皮12g，薤白12g，苍术12g，石菖蒲10g。三剂，每天一剂，翻煲。

分析：

升阳散火汤出自李东垣的《内外伤辨惑论》：“升阳散火汤，治男子妇人四肢发困热，肌热，筋骨间热，表热如火，燎于肌肤，扪之烙手。夫四肢属脾，脾者土也，热伏地中，此病多因血虚而得之。又有胃虚过食冷物，郁遏阳气于脾土之中，并宜服之。”

张景岳在《景岳全书·古方八阵》中指出：“东垣升阳散火汤，治胃虚血虚，因寒邪郁遏阳气，以至肌表俱热如火，扪之烙手。此火郁发之之剂也。”认为郁火因于“寒邪郁遏阳气”。

升阳散火汤，脾胃气虚程度较轻，胃阳被寒凉抑遏而成火郁，常以不明原因的反复肢体发热（自觉发烫，体温正常）为辨证眼目。

升阳散火汤为治疗内伤发热名方，是李东垣阐发内经“火郁发之”的杰作。方中升麻、葛根、柴胡、羌活、独活、防风，此六味俱属“风升生”类药物，以助阳气之升浮，解阳气之郁滞。正如《医方集解》中所写，“此皆味薄气轻，上行之药，所以升举其阳，使三焦畅遂，而火邪皆散矣。”同时佐用人参甘温补益脾胃，乃是针对中气虚弱无力升浮而设。佐用生甘草泻已成之阴火。至于白芍，既能滋养阴血，又能制约众多风药过于耗散。

患者舌苔厚腻，身热难忍，汗少，风吹后舒服。考虑脾胃功能失调，气机升降郁遏，以致湿热蕴结，变生诸症，选用升阳散火汤原方加苍术、厚朴，“病人前后服药9剂，目前发热情况明显好转。偶尔有轻微发热出现”，舌苔厚腻也明显减轻，效果良好。

二诊时梁医生补充患者一个病史：“胸部休息时或者夜间睡觉会有刺痛，工作时不出现。”考虑湿热郁遏胸阳，因此静息时胸部刺痛，活动时不出现。予升阳散炎汤去白芍之壅滞（仲景凡胸满必去芍药），加瓜蒌皮、薤白、苍术、石菖蒲清化痰湿，开窍利气。