刘某，男，时年45岁。

　　反复失眠约半年。患者近半年来难以入睡，有时睡后易醒，醒后难再眠，需服用“阿普唑仑”“酒石酸唑吡坦”等镇静助眠药。

　　【首诊证候】

　　症见：入睡困难，辗转反侧，眠后易醒，多梦，心烦易怒，焦虑不安，痰黄，胸闷，口干口苦，小便黄赤，大便粘秽，舌红苔黄厚腻，脉滑数。

　　个人史：患者经商，压力大，应酬多，嗜烟酒。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：不寐病。

　　西医诊断：焦虑状态。

　　辨证：痰火上扰证。

　　治则治法：清热化痰，宁心安神。

　　方药：黄连温胆汤加减。

　　处方：黄连10g、 竹茹10g、 枳实10g、 半夏10g、陈皮10g、 茯神25g、 远志10g、 甘草5g、炒酸枣仁25g、 山栀子10g、 龙骨30g（先煎），7剂，水煎温服，每日1剂。嘱其少应酬，减烟酒。

　　【随诊过程】

　　二诊：

　　患者诉服药后，心情爽朗，入睡较前快，睡后醒次数减少，痰白，仍有口干口苦，小便黄赤，两胁胀闷，舌红苔黄腻，脉弦数。原方加胡黄连5克，以除郁热。再进7剂。

　　三诊：

　　患者入睡基本正常，偶有眠后半夜而醒，但感神清气爽，无口干口苦，大小便正常，舌淡红苔薄黄，脉滑。更方如下：

　　黄连5g、胡黄连5g、 枳实10g、 半夏10g、陈皮10g、茯神15g、远志8g、甘草5g、炒酸枣仁15g、 竹茹10g、 佛手10g，10剂, 水煎温服，每日1剂。

　　患者服完上方10剂后，来电诉睡眠正常，无需再拟方。

　　按语：

　　不寐病种的病机为阳盛阴衰，阴阳失交。《内经》对于不寐提出了治则，《灵枢·邪客》云：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪”。所谓“通其道”就是使其营卫协调，阳入阴之道路通畅，使阴阳之气能够调和贯通，则能安卧入眠。所以不寐病证的基本治疗法则就是和调营卫、交通阴阳。

　　《古今医统大全·不寐候》：“痰火扰心，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不寐者多矣。……清痰抑火之法也”。患者因情绪不遂，郁而化热，气机阻滞，津不布散，聚而成痰，痰火内盛，上扰心窍。此病案是很典型的痰火扰心之证，痰火扰心的证型在临床上很常见，病机为痰火扰乱阴阳相交，泻火涤痰则为“通其道而去其邪”的具体用法。胡老用黄连温胆汤加减治疗，屡用屡效。胡老示教，需辨明何者为主而引起不寐，或实或虚，而不可一味养神安神镇神之药乱加一通。此证型病人痰去热清，邪去神明自然安静。其因情志发病，需辅以情志疏导。《内经》云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。

　　（本案编写：朱浩华）

　　【来源：惠来县慈云中医院，指导专家：胡水勋 主任医师】