姓名：李某，男，35岁，2021年4月29日初诊。

主诉：反复血精一年。

现病史：一年来反复血精，多于饮酒后加重。1月前饮酒后出现血精至今，每次性生活精液或鲜红或淡红，有时伴有少腹隐痛，晨起口苦。舌红苔薄，脉弦有力。

彩超：前列腺结石。

中医诊断：血精　

证型：下焦瘀热

西医诊断：前列腺结石

方药：大柴胡汤加减

北柴胡10克 黄芩片10克 法半夏10克 黑枣10克 枳实(蒸) 10克 白芍10克 熟大黄5克 生蒲黄10克 白茅根20克

煎服法：7剂，每天1剂，水煎温服，每天2次

2021年5月6日二诊：

未见血精再发，少腹隐痛及晨起口苦已不明显。舌红，苔薄，脉弦有力。守上方续服。

2021年5月17日三诊：

精液有少量陈旧性小血块，无新鲜出血，晨起口苦轻微，余症消失。舌红苔薄，脉弦有力。守上方续服。嘱清淡饮食，戒辛辣，禁饮酒。

跟师体会：

大柴胡汤是柴胡汤类方之一，共有4条原文，分别是《伤寒论》第103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”第136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。”第165条：“伤寒发汗，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”

赖海标老师临证擅用大柴胡汤，常用此方加减治疗多种疑难杂症，累获佳效。本例症见“面色红赤，心烦喜呕，胃脘部胀满，大便干结，舌红苔黄，脉弦有力”，腹诊“按之心下满痛”，或腹肌拘急，病机属少阳阳明合病者，均可考虑用大柴胡汤加减治疗。此例患者虽无以上症候，患者体质好、强壮结实，反复血精一年，酒后再发，伴有少腹隐痛，晨起口苦，舌红，脉有力。属少阳阳明合病，瘀热互结于下焦，宜清热止血，凉血活血，故用大柴胡汤加减治疗。患者多次因饮酒后发生血精，是因酒性湿热，故嘱患者平时注意清淡饮食、忌饮烈性酒。赖海标老师临证用药，重视整体辨证，善于抓主症，注重病因病机，此例患者仅用药1周，配合调养，血精即止。

赖海标按：

关于大柴胡汤条文，有几处需仔细酙酌：

103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”原是小柴胡汤证，虽经反复误治，但只要小柴胡汤证仍在，就应该用小柴胡汤治疗。张仲景在本条提示了一个定例，即“有是证用是方”。“郁郁微烦”，说明胆气不舒，气郁化火，火热已部分内陷营血分，出现精神心理症状，因此，大柴胡汤可用于热扰血分，血热瘀结的病证。柴胡加龙骨牡蛎汤含有大黄，也可看作上是大柴胡汤的变方。“大柴胡汤，下之则愈”，说明大柴胡汤的作用是趋下的，使邪热从下而出，因此用大柴胡汤治疗热结下焦是有理论依据的。

136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”本条是指先有阳明里热（热结在里），后（复）有少阳病证（往来寒热），少阳证和阳明证的出现无论先后，只要属少阳阳明合病，即可用大柴胡汤来治疗。

165条：“伤寒发汗，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”本条的“下利”不是虚寒下利，而是热迫阳明所致的下利，大便虽烂，但秽臭味浓，多伴有腹痛腹胀，便后痛减，里急后重，肛门灼热等热迫大肠症状。少阳胆气不舒，郁而化热，热扰阳明，如果热扰足阳明胃，则多见胃脘痞硬，恶心呕吐等症；如果热扰手阳明大肠，则可见下利腹痛，肛门灼热等症，故不可不察。