宣泄郁热透表邪 伤寒热病重豆豉
外感热病不外乎新感外袭和伏气内发二端。新感虽有寒温之分,但外邪侵犯,由表入里,治疗只宜表散;伏气因新感引动,由里出表,治疗亦宜透达。除虽结阳明的实证可下可夺外,新感与伏气的出路同在肌表,故“表”与“透”实为治疗外感热病的要法。新感务求“表透”,勿使内入;伏气务求“透表”,令其外达。惟豆豉一味,兼擅“表”和“透”的功效,乃治新感与伏气的至当不易之品。
豆豉是黑大豆经与表散药物同制发酵而成,故有疏效宣透之性,既能透解表邪,又能宣泄郁热,具有散不伤阴的特点。应用豆豉治疗伤寒热病起源于仲圣,在《伤寒论》中有5个方剂使用了豆豉。栀子豉汤用于虽经汗吐下,伤寒之邪仍未解,致虚烦不得眠、心中懊(忄农)等症;也用于下后,热郁胸膈而出现的烦热、胸中窒;还用于因结致痛的心中结痛证。在栀子豉汤的基础上,作为随证施治之法,仲圣尚有两方:若热伤气,出现少气者,加甘草益气和中,即栀子甘草豆豉汤;若呕吐加生姜降逆止呕,此即栀子生姜豉汤。至于大病瘥后,余热未尽,气血未复,若起居不慎,饮食不节,而致劳复者,仲景用枳实栀子豉汤以清其热,调其里气,去邪安正。此外,在治疗“病如桂桂证,而见胸中痞硬,气上冲不得息”的瓜蒂散中,也发挥了豆豉轻清宣泄的作用。由此可见,仲景无论在治疗伤寒五六日,或大病瘥后,不论伤寒前、中、后期,只要见到外邪未尽,内有郁热,均可应用豆豉以透解表邪,宣郁除烦。
所以“表”与“透”是伤寒热捕临床治疗的中心环节,重点在于祛除病邪。同时结合天候地气,考虑到南方多湿,且无北地的寒凝,所以除太少两感的夹阴伤寒,邪在表者,若偏于寒,不必专赖麻、桂之辛温,辛温反助邪热;偏于温者也不宜于桑菊、银翘的辛凉,辛凉恐遏邪温。张氏认为豆豉兼擅“表”和“透”的功效,性味微苦微温,苦而不寒,温而不燥,发汗不伤阴,并能针对伤寒热病易于夹滞的特点而除烦化滞,且无凉遏之弊,因此是治疗新感与伏气的至当不易之品。张氏在治疗伤寒热病的整个病程中,打破了温热学派传统的汗禁,充分发挥豆豉所具有的既表且透的双重作用,无论早、中、后期均以豆豉为主组方,灵活化裁葱豉、栀豉、黑膏(生地、豆豉、猪脂、雄黄、麝香等)、玉雪救苦丹诸方。
但应指出,对豆豉的运用,必须在辨证论治的基础上,根据卫气营血的病程传变,不同阶段,采取不同的配伍,才能达到“表”或“透”的目的。如邪在卫分者,以葱豉汤加减。盖南方多湿而无北地的寒邪阴凝,故卫分之邪偏于寒者,不必赖麻、桂之辛温,辛温则燥湿化热;偏于温者也不宜于桑菊、银翘之辛凉,辛凉恐遏其邪。章虚谷曾说:“始初解表用辛,不宜太凉,恐遏其邪,反以内走也”,实为经验之谈。此际惟葱豉的微辛微温,恰到好处。邪留气分者,以栀豉汤加减。邪入营分或血分者,以黑膏加减。三方都有豆豉,通过配伍,葱豉着重发汗解表,犹叶氏“在卫汗之可也”的原则;栀豉着重轻清泄热,表里双解,犹叶氏“到气才可清气”的原则;黑膏着重在育阴达邪,犹叶氏“乍入营分,犹可透热,仍转气分而解,入血犹恐耗血动血,直须凉血散血”的原则。但适应证的掌握,应该是很严格的。邪未传入气分化热,不宜轻予栀子的清泄;邪未传入营分或血分,劫烁津液,不宜轻予地、斛0之育阴生津。进一境始转一法,独豆豉的“表”与“遏”可贯彻于病程的始终。
近世医家,拘泥于朱肱的“风温不可发汗”及王履“每见世人治温热病,误攻其里,亦无大害,误发其汗,变不可言”等说法,视汗法为畏途。然治疗上实有得汗而解的机理,薛生白说:“温病发汗,昔贤有禁,此不微汗之,病必不除。盖既有不可汗之大戒,复有得汗始解之治法,临证者当知所变遏矣”。吴鞠遏亦说:“伤寒非汗不解,最喜发汗,伤风亦非汗不解,最忌发汗,只宜解肌,此麻、桂之异其治,即异其法也。温病亦喜汗解,最忌发汗,只许辛凉解肌,辛温不可用,妙在导邪外出。俾营卫气血调和,自然得汗,不必强责其汗也”。
实践体会,治内伤杂病的前提在扶正,治外感时气的前提在桂邪。新感非表不解,伏气非透不愈,救阴尚易,达邪最难。邪去则正安,热遏则津还,与其养痈贻患,无如曲突徙薪。除了阳气虚弱,脉细肢冷,或汗出甚多及有不可汗的见症者,外感临床的祛邪,舍汗法就没有更适当的治疗途径了。所谓“表”或“透”,虽均从属于“汗法”,但“表”有发表、解表、育阴以滋发汗之源之异,“透”有清透、温透、化温以开达邪之路之殊。这方面的治法,当审察病机、灵活化裁。
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