桂枝加葛根汤合玉屏风散 治疗慢性肾炎（史欣德）
张某，男，30岁，2008年1月2日初诊。
主诉：发现蛋白尿7年余，腰酸1年。
患者7年前体检时发现蛋白尿，但无任何不适症状，未经正规治疗。
1年前无明显诱因出现腰酸、目胀、手胀，半年前就诊于某医院，
查血常规：
肝功能+肾功能+甘油三酯+总胆固醇正常;
尿常规：RBC25 (正常<25) , 尿蛋白定性0.75 g·L-1;
肾脏B超：双肾未见异常 (超声号2007080800001) ,
诊断为慢性肾炎, 予洛汀新口服, 但尿中蛋白仍时消时现。
2007年10月10日尿常规：RBC150，尿蛋白定性1.5 g·L-1。
其母亲、姥姥均有脑梗病史，患者因近来头昏胀不适加重而极度担心焦虑来诊。
刻下症见：腰酸时作, 劳累后加重；
小腹连及腰部有冷感，足底胀；大便偏稀，小便黄, 有灼热感。
查血压120/90mm Hg;
尿常规：RBC50, 尿蛋白定性0.25 g·L-1;
形体中等, 面色偏黑无光泽, 双下肢不肿;舌淡紫, 中尖少苔, 脉尺弦。
西医诊断：慢性肾炎;
处方：
生姜3片, 小红枣4枚
5剂, 水煎服, 每日1剂。嘱咐患者饮食口味宜淡。
二诊 (3月19日)
药后症状改善不明显，后电话中告知用血府逐瘀汤，5剂后改善亦不显。患者今日前往某医院复诊，予科素亚、洛汀新、雷公藤多苷口服。
刻下症见：怕风冷, 头中有发空感觉，不能久视，目眵多，项强，腰酸乏力, 大便软，小便黄。
查：舌紫暗，苔薄根黄腻，脉浮细无力。
处方：
生姜3片, 小红枣4枚, 5剂。
另:补中益气丸, 每次8粒, 每日2次。
嘱咐患者，若服中药后能改善体力，减轻诸多不适症状，则不服用西药。
三诊 (3月26日)
患者自觉上方口感甚好，药后腰酸减轻，体力明显改善，西药未服，2d前游玩长城不觉疲惫，项强已松，头中发空感觉消失，大便成形。
查：面色黑气已退，光泽重现，舌淡，苔薄，脉较前有力。
复查尿常规：RBC50 (正常<25) , 尿蛋白定性 (-) 。
处方：
药后患者诸症均减，后一直以本方为主调理，嘱咐患者多休息静养，少劳作，2008年5月23日复查尿常规正常，后尿检一直正常，随访至今病情稳定。
按：
桂枝加葛根汤原文主治“太阳病，项背强几几者，反汗出恶风者”，其方证为桂枝汤证而兼见葛根药证，其中项强不适是葛根药证。
另外，葛根药性上达，可以升发脾胃清阳之气，临证发现对于主诉“头脑发空”的病症疗效较好。
史教授曾治一中年男性，因慢性胃痛而来就诊，痛作时感觉气从小腹上冲，“头脑空空”而不能起草任何文件，颈项强，患者面临中年失业的痛苦，予桂枝加葛根汤原方，复诊时告知汤药口感极好，闻药香后即感觉头目清爽，3剂后胃痛、上冲均止，自行服用100余剂精力充沛, 下笔如流水。
日本汉方名医大塚敬节先生晚年诊病, 也经常服葛根汤 (本方加麻黄) 提神。这可能与葛根中的黄酮能增加脑血管流量，降低血管阻力，改善脑循环有关。因此，本方可以看成是一张针对慢性虚弱性体质的兴奋提神方。
患者初诊时汗多，怕冷，小腹连及腰部有冷感，考虑是中焦虚弱的小建中汤证；又见其眼睛分泌物多，小便黄，有灼热感，是肝经湿热指证，为龙胆泻肝汤证。
考虑该病证是小建中汤证复合了龙胆泻肝汤证，故两方合用，复加川芎、葛根、羌活、防风以上行头目治头昏胀、项强。
二诊时上述两方方证未见明显改善，说明并非的对方证。虽然症状有火热之象，但素体虚寒，并不耐苦寒降火，遂一改前法，以桂枝加葛根汤为底方调理其体质与项强头空，合玉屏风散益气固表，少加黄芩微降其火，补中益气丸补气升阳。
药后体力增加，头目清爽，诸症均见好转，说明方证对应。
三诊时方中去苦寒降火的黄芩，纯用温补升提，药后逐渐恢复，尿蛋白也逐渐消失。
史教授临证发现中年男性运用桂枝类方的几率很高，许多看似外表强壮的患者都有前列腺炎、前列腺肥大病史，精神不振，畏寒，腹泻，舌质淡嫩，脉搏浮而无力等表现，其中尤以舌脉最为识证关键。“外强中干”是对此特征人群的形象描述。其形成原因有生理退化，聚餐饮酒，熬夜，工作劳累劳心等。后仔细询问得知，未病之前，患者经常聚餐饮酒熬夜，用冷水洗头，致使中阳受伤，元气耗损。
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