支气管哮喘（简称哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病之一， 近年来其患病率在我国乃至全球范围内均有逐年增加的趋势。临床中本病分急性发作期、慢性持续期、临床缓解期。中医根据本病发病特点，归为“哮证”“喘证”，相当于西医哮喘，其病名首见于朱丹溪《症因脉治》。哮喘的症状早在《黄帝内经》中就有记载，称之为“喘鸣、喘喝”；到汉代张仲景，《金匮要略》又名“上气”，并有“咳而上气，喉中水鸡声”的记载。对其病因的认识，《证治要诀·哮喘》谓此病“宿有此根”。《临证指南医案》则有“幼稚天哮”之说，认识到本病与体质因素有一定关系。历代医家认为，哮喘的病机在于外邪引动宿痰，导致气机不畅，搏击有声，气逆而喘。病理因素主要在于“宿痰”，与脾肺肾脏相关，常见证型有寒哮、热哮、风哮、脾肺不足、肾气不纳等，历来医家均认为其治疗急则治其标，缓则治其本。

王坤根主任中医师系第 4、第 5 批全国名老中医药专家学术经验传承工作指导老师，业医50余载，尤其是在哮喘急性发作期的辨证施治上有自己独特的见解。王师结合时代特点，认为江南地区，哮喘以热哮为主，风痰哮亦多见，治哮专主于治痰，治痰则专主于治气，在临床上用清肺、理气、宣肺祛风法等治疗哮喘急性发作期，巧妙化裁古方，取得了较好的疗效。

01、与时俱进论病机

哮喘的病机素来医家认为“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰”，即多有“宿痰”基础，受外邪引动。王师结合江南的地理环境、气候特点以及人之体质认为：江南地区哮喘多热哮，其主要原因在于宿因多痰热。《素问·异法方宜论》曰“西方者……水土刚强……南方者……其地下，水土弱”。一方水土养一方人，故江南人体质多脾虚，脾虚则痰湿内生；又江南地区环境多湿多热，湿热之邪肆虐每多袭人；再者因为现代生活节奏快、精神压力大，多伴肝气郁结，易郁而化火，故即使感受寒邪，或痰湿内生，亦多化热。王师认为，痰热伏肺，受劳累、寒凉、致敏物、情绪刺激诱发，外邪引动宿痰，气机受阻，搏击有声，发为热哮。王师认为临床上凡咯痰黄，或虽咯白痰而黏腻，或有泡沫痰而泡沫黏稠者，均属于痰热；痰热者，咳喘气促、喉间喘鸣音、胸闷满或有胸痛，舌红苔薄黄或黄腻，脉滑数，为热哮。而对于痰黄或白黏、咯痰不易者，王师认为，痰热郁久伤津、痰液凝滞，化为老痰、顽痰，在临床亦不少见，多出现于病程较长、热甚、治疗不及时患者，需加以辨别。

王师认为，除江南地域、环境及社会因素影响哮喘外，另一重要病因在于脏腑不足，感受风邪；脏腑不足主要责之肺脾肾脏，因脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾肺不足则痰湿内生；肺肾主气，肺主气之宣肃，肾主气之收纳，肺肾不足，则出现气逆咳喘、气短不纳。当脾肺不足时，又易受外邪侵犯，尤其是风邪入侵，风邪致病，每多夹寒、夹热、夹湿，而多见于春秋风邪肆虐时，具有明显季节性，风邪袭肺，肺气受阻，引动伏痰，痰气交阻，故哮鸣不已、气逆而喘。其发作时多有鼻咽痒、喷嚏、流涕等先兆症状，发病迅速，发作时有痰鸣如哨、气喘等特点；王师认为，由于现代社会空调、风扇的广泛使用，风痰致哮已不局限于春秋季节。然，王师认为，无论痰热、风痰致哮，均在于脏腑不足，痰浊内生，外邪引动，使得痰气交阻，阻碍肺气顺降，气逆而喘，气机不畅是其最为关键的病机。

02、巧用古方善变通

王师针对以上病因病机认识，以清肺热豁痰为主治则，继承前人经验，临床多应用黄芩、金荞麦、鱼腥草等药物。王师认为，黄芩、金荞麦、鱼腥草均善治上焦湿热，具有清热、祛痰、平喘等作用，尤以清肺热为长，在现代药理的研究上，均有抗炎、杀菌、抗病毒的作用，可减轻气道水肿、减少痰液。黄芩善清热燥湿，为治上焦湿热要药，《本草正》言“枯者治上焦之火，消痰利气，定喘嗽”；金荞麦善清热解毒、祛风除湿、活血消痈，有“中药抗生素”之美誉 ；鱼腥草善清肺热，《滇南本草》言“治肺痈咳嗽带脓血，痰有腥臭”。王师认为，该 3 味药在临床有类似糖皮质激素、抗生素作用，与现代医学指南中治疗哮喘急性发作期的方案不谋而合。针对老痰、顽痰，王师临床多应用矿物药、动物药，如海浮石、鹅管石、蛤壳、皂角刺、地龙等，此类药物多能深入气道、涤痰散结、洁净气道。

王师临床善于清肺热豁痰，然更注重治气以治痰，《丹溪心法》云“善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。因此，王师临床多注重肺气条达，认为气机条达，则痰浊自消，临床巧用三子养亲汤。三子养亲汤出自《皆效方》“高年咳嗽，气逆痰痞”，由莱菔子、紫苏子、白芥子 3 味药组成，方中萝卜子消食导滞，下气祛痰；紫苏子降气化痰，止咳平喘；白芥子温肺化痰，利气散结；然全方性偏温偏燥，王师认为需根据患者情况，巧妙化裁，用其所长，避其所郗。王师临证，如患者伴有发热身痛、周身重着、口干而苔不燥，则加用黄荆子，以祛风解表、理气化痰，名为“四子”；如哮喘气逆痰痞，又表现出口干、舌红苔燥而少津液，则易白芥子为黄荆子，使其理气而不伤肺阴；如胸胁满闷、涎多、苔润，则再加用葶苈子，名“五子”以增强泻肺降气、祛痰平喘之效，灵活应用，效果颇佳。

而针对风痰哮，王师认为风之为病，主要在于阻碍肺气宣肃，故予宣肺祛邪法祛风降逆平喘，用“三拗汤”为底方，配合僵蚕、蝉蜕以及苍耳、防风等药，其中麻黄、僵蚕有平喘、祛风作用。风痰哮者多有脾肺不足，王师认为，在临床治疗时需明确风邪已祛，方可补益肺脾，以防闭门留寇；待风邪已祛，予玉屏风散、金水六君煎等补益肺脾、益气固肾以防哮喘的反复发作。

综合上述，王师治疗哮喘急性发作期，善于急则治其标，针对痰热伏肺，善用清肺豁痰药、巧用三子养亲汤，使痰热消散、气机顺畅、咳喘自平。风痰哮者予宣肺祛风、降逆平喘，善用三拗汤、僵蚕、防风等，待邪祛，予益气健脾、养阴固肾。