戴某，女，54岁，河北唐山人。初诊：2004年6月12日

主诉及病史：患者小腹坠胀，尿痛，尿频，伴心悸失眠1年。年前患者因情志不遂而发小便频数，小腹窘迫胀坠，甚则蹲厕不起，尿意频频，淋漓不断，尤以临睡前加重，以致难以入睡。无尿痛及尿道灼热感，各项化验检查及膀胱、肾、输尿管、子宫附件等B超检查均正常，西医诊断为神经源性膀胱曾给予多虑平、舒乐安定等药治疗无效。中医多以淡渗利湿、健脾补肾、补中益气等法治疗，亦无疗效。由于遍求中西医诊治而罔效，患者整日痛苦难言，生活几乎不能自理。

特邀郝万山老师会诊。

刻下：小腹时时窘迫坠胀，小便频数，日行20余次，尤以睡前为甚，伴心悸不安，叹息不止，纳食不香，失眠多梦，甚至彻夜难眠，大便尚可。舌质暗红，苔薄白，脉沉弦。

分析与治疗

根据四诊，郝老师认为，患者病证起于情志不舒，病程既久，痛苦难耐，求医无效，精神忧虑自然加重，肝气郁结，进而导致三焦失畅，开合失调，水液不化。水邪下迫，因此小便频数，少腹窘迫坠胀；水气凌心，是以心悸不安，夜寐不宁。于是拟宣畅气机，化气行水，安神定志之法，方用四逆散、五苓散和孙思邈定志小丸化裁。

处方如下： 

柴胡10g，枳壳10g，赤芍10g、党参10g，石菖蒲6g，远志10g，茯神20g，桂枝6g，泽泻15g猪苓10g，白术10g、炙甘草6g，陈皮10g、炒枣仁20g。7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：

2004年6月19日，患者服药7剂，小腹窘迫坠胀感减轻，每日小便次数减少至10余次，心悸不安及夜寐不宁之证，较前也略有好转，纳食见增，叹息仍作。舌质暗红，苔白，脉沉弦。效不更方，继服7剂。

三诊：

2004年6月26日，患者又服7剂，小腹窘迫坠胀大减，仍有下坠及尿频感，小便次数每日减少至6次左右，纳食尚可，叹息已不发作，心悸仍有，夜寐多梦易醒。舌质暗红，苔白，脉沉弦。

郝教授认为，患者气郁日久，水郁生痰，部分水邪虽去，但痰郁交阻未解，痰浊上蒙神窍，心神失养，是以心悸尚未完全缓解，多梦易醒仍在，改用自拟方柴桂温胆定志汤加味，畅气机，化痰浊，养神窍，定心神。

处方如下：

柴胡10g，黄芩10g，陈皮10g、法半夏10g，全瓜蒌20g、枳壳12g，竹茹10g，茯神20g、党参10g，石菖蒲6g、远志10g，炒枣仁20g、桂枝5g，猪苓15g生龙牡各30g，炙甘草6g

7剂，水煎服，日1剂。

四诊：

2004年7月2日，患者服药7剂，小腹坠胀已除，小便次数正常，心悸缓解，夜间尚有多梦易醒。

纳食增多，舌脉同前。效不更方，继服14剂，水煎服，隔日1剂。后随访诸证消失，至今未作。

按语

郝老师常谓，诊治疑难病证要注意抓病因和主症，并应进而仔细探求其病机。对病机复杂者，要注意针对复杂病机，选用多方组合。本例患者病程日久，病机复杂，老师抓住起于情志不遂的病因，小便不利、少腹坠胀和心悸失眠这3个症状，根据《伤寒论》318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”用四逆散疏肝解郁。又据原文，悸者，为水气凌心，加桂枝温通心阳，小便不利者，为水气不化，加茯苓以淡渗利水。于是由桂枝、茯苓两药扩展为五苓散，且五苓散证有“少腹苦里急”的表现，与本例病人小腹窘迫坠胀相类，因此选用五苓散和四逆散合方。而心悸失眠虽为水气凌心所致，但病程日久，心神暗耗，神窍失养的病机也必然存在，于是再配定志小丸以益心气，安神志。如此合方，则疏肝解郁，通阳利水，宁神定志，而诸证皆安。