作者：熊巍 汪涛 窦军 

《妇人规》乃明代著名医家张景岳所著《景岳全书》［1］中妇产科专章，分总论、经脉、胎孕、产育、带浊、乳病、子嗣、癥瘕、前阴九类，每类分若干证，先说理，后辨证立方，内容全面、系统，重视辨证论治，切合临床。先生重视温补，强调滋阴，辨证论治以脾肾为中心，提出“妇人之病，本与男子同，而妇人之情，则与男子异”，这是妇科病症不同之处。妇科病症当重视冲任、脾胃、阴血。女子阴类，以血为本，所重在血，其生理特点以月经为要。血能构精，经即血也，血即阴也，月经调与不调可反映身体的健康情况，故妇科病症，当首重调经。《景岳全书·妇人规·经脉类》云：“经血为水谷之精气……其源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾……妇人则上为乳汁，下归血海而为经脉。”脏腑之血皆归冲脉，冲为十二经之海，为五脏六腑之血海，太冲脉盛，则月事以时下，可见冲脉为月经之本。冲脉之血，由水谷所化，水谷盛则血气盛，水谷衰则血气衰，而水谷之海，又在阳明，故阳明胃气为冲脉之本，故曰“月经之本，所重在冲脉，所重在胃气，所重在心脾生化之源耳”，提出月经与后天脾胃运化水谷之功能关系密切。先生认为天癸是人体后天滋养而产生的阴液，为无形之水。《传忠录·阴阳篇》说：“元阴者，即无形之水，以长以立，天癸是也，强弱系之，故亦曰元精。” 天癸与人体生长发育密切相关，天癸充盛，则身体强健；天癸不足，则身体衰弱。天癸对于月经来潮与否直接相关，天癸至，则月事以时下；天癸竭，则地道不通无子也。同时天癸与先天肾气及后天脾胃关系密切，其源于先天，靠后天水谷精微滋养。《经不调》中指出：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源；养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣。”就月经病而言，七情、六淫、饮食等病因，虽可引起心、肺、肝、脾病变，但“及其甚也，四脏相移，必归脾肾。”且“阳邪之至，害必归阴，五脏之伤，穷必及肾”，加之妇科病症“虚者极多，实者极少”，故月经病症治疗多用健脾补肾之法，又以补肾为要。

1 月经失调

先生认为月经失调之病因以七情之伤为甚，劳倦次之；或纵欲不禁，致冲任不守；或外感内伤；或医药误谬；或先天禀弱；或气血方长，而纵情亏损；或精血未满，早为斲丧，而伤生化之源。

丹溪认为“月经先期而至者，血热也；后期而至者，血虚也”。景岳先生认为亦有无火而月经先期者，应补中气、固命门；因血热燥淤致月经后期而至者，应为清补；血逆而留滞者，应为疏利。对于月经先期的治疗，血热所致者，经色多赤或紫浓,脉洪滑,饮食喜冷畏热，实热者用清化饮，虚热者用保阴煎；无火者为心脾气虚失于固摄，经色淡，宜大营煎、大补元煎或五福饮加杜仲、五味子治之。一月二三至，或半月、旬日而至者，为血气败乱，当因其寒热而调治。对于月经后期，血寒者经色多不鲜，或黑，或涩滞而少，脉微细或沉迟弦涩，兼恶寒喜暖，治宜温养血气，予大营煎、理阴煎；血热所致者为阴火内烁致水亏血少，治宜清火滋阴，予加味四物汤、加减一阴煎、滋阴八味丸。

2 崩漏

对于崩漏一证，其乃经乱之甚也。《内经》云：“阴虚阳搏谓之崩”。先生认为五脏皆有阴虚，五脏皆有阳搏，治疗应审脏气，察阴阳，并指出崩分暴崩、久崩。暴崩者，其来骤，其治易；久崩者，其患深，其治难。治疗上阴虚血热妄行者，宜保阴煎、加减一阴煎；火盛者，宜徒薪饮、黄芩散加续断、丹参；血热兼滑者，宜保阴煎、槐榆散、生地黄汤；肝经怒火动血者，宜加味四物汤；血滞逆妄行者，宜四物汤、丹参散；营气不足，血不能调而妄行者，宜五福饮、四物汤、四君子汤、八珍汤；脾气虚陷，宜寿脾煎、归脾汤、四君子加芎、归，气虚甚者用举元煎；脾肾虚寒，呕吐、溏泄伴畏寒者，宜理阴煎、五君子煎、理中汤；阳气大虚脱陷者，宜四维散；脾肾阴气不固者，宜固阴煎、五阴煎、秘元煎；若下血过多，血脱气竭者，当急用独参汤以防脱绝；若崩漏日久，血滑不禁，宜用龙骨散、如圣散、七灰散等固涩。

3 经行腹痛

先生认为经行腹痛证有虚实，夹虚者多，全实者少。实者可因寒滞、血滞、气滞或热滞，虚者可因血虚、气虚。实者多痛于经行之前，经通而痛减，虚者多痛于经行之后，血去而痛未止，或痛益甚；大抵可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实，提出了经行腹痛虚实辨证之要领，并指出实中有虚，虚中有实，当结合患者形气禀质以辨证。治疗上，实证属气逆者宜顺气，调经饮主之；血淤者，应破血，通淤煎主之；气血俱滞者，失笑散主之；寒滞于经，或外寒所逆，或不慎寒凉，以致经血凝结不行、留聚为痛者，宜调经饮加姜、桂、吴茱萸之类温养；血热血燥致滞涩不行而痛者，宜加味四物汤或保阴煎去续断；虚弱不足，经滞作痛者，用决津煎、五物煎加减；血虚者，痛在经后，大小营煎加减治之；凡经期必痛，或食则呕吐，肢体困倦，或兼寒热者，为气血不足，宜八珍汤、大营煎；虚寒甚者，宜理阴煎培补。

4 热入血室

先生认为其乃妇人伤寒，或劳役，或怒气，发热时适遇经行，以致热入血室，或血不止，或血不行，昼则明了安静，夜则谵语如见鬼状者；若热因外邪由表而入者，宜一柴胡饮、三柴胡饮或四柴胡饮等；若因怒或劳，火由内生者，宜保阴煎、清化饮、当归六黄汤加减；病渐愈，而元气弱，热未退、血未止者，宜补阴益气煎或补中益气汤；脾气素虚宜归脾汤；血气俱虚者，宜十全大补汤；血热多滞者，宜小柴胡汤加丹皮、红花、当归凉血活血。

此外，先生认为月经病应重视辨血色，以察寒热虚实，这对临床诊断有重要参考意义。血浓而多者为血盛，色淡而少者为血衰。紫与黑近，不可尽以紫为热证。紫赤鲜红、浓而成片成条者，多为内热致新血妄行；紫而兼黑，或散或薄，沉黑色败者，多为真气内损之虚寒。甚则如屋漏水，或如腐败之宿血，皆紫黑之变象，乃肝脾大损，阳气大陷，当速用甘温以救脾土，举陷固脱，方用理阴煎、理中汤、归脾汤、四味回阳饮、补中益气汤之类。综上，景岳先生在妇科月经病症论治方面重视辨证论治，详察寒热虚实，尤重脾肾，注重培补脾胃之气，这些论治思想对临床有极大的指导意义。