古代络病广泛存在于各种内伤外感杂病中，《黄帝内经》中首次提出“经络”概念，为络病学说奠定了理论基础。后来清代医家叶天士提出“久病入络”“久痛入络”“初为气结在经，久则血伤入络”的观点，大力发展了络病学说。最后经过各医家的不断完善与发展，将其运用到多种疾病的中医诊断治疗中。在肾脏体系中，肾之络脉可看做肾动脉分出的肾小球微血管，具有输布血液、津血互换、营养代谢的功能，符合络病学说中络脉的概念。

    基于对糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）的分析研究，以及国医大师吕仁和教授提出的“肾络癥瘕”理论，刘伟敬教授和刘玉宁教授从络病学说着手，将DN进展病因总结为“络胀”“络痹”“络 积”，提出“肾络三态”理论指导DN治疗。早期络胀证出现热盛津伤，络脉胀满；中期络痹证正气渐亏，正不御邪，痰瘀邪毒痹阻络脉；晚期阴损及阳，络中实邪累及日久形成肾络微积证。刘教授将络病学说与“肾络三态”理论紧密结合起来，为治疗多种肾络疾病提供理论基础。

1 络痹的病因与治则用药

      “络痹”即络脉痹阻证。中医之络脉与西医的肾毛细血管结构特点相似，肾小球为肾脏的主要结构，由无数的毛细血管网络构成，提示肾小球疾病与络病密不可分。结合肾脏病学的特点，以肾络为基点对络痹证进行论述。根据“肾络三态”理论，“络痹”成因系肾脏病早期肾络邪气先从热化，热邪久羁，伤津耗气，致气阴亏虚。根据“气行则血行”“气亏则津停”的中医基础理论，气虚无力推动血液、津液运行，血行涩滞而为瘀，津液停聚则生痰，又因热邪化火为浊毒，导致痰、瘀、浊、毒等相互搏结于肾络，以致络痹不通，加之肾络风动，形成“络痹证”。刘伟敬教授提出肾络病变中多有蛋白尿出现，其病理过程与中医“瘀血”理论相符，外感或内生之邪流窜肾络，均可致络气壅滞，络血瘀阻而致肾络瘀痹。络痹既成，肾关开阖启闭失常，精微失摄而外漏，因此可见大量蛋白尿以及水肿、肌酐清除率下降等临床表现。

      临床治疗中，络痹须“以通为法”。《临证指南医案》中提到“初为湿热在经，久则瘀热入络”。肾络病变的相关研究发现痰瘀是肾络损伤的病理基础，故治疗上尤应注重逐瘀通络。汪悦教授认为络道通利是维持气血津液正常运行的必要条件，因此络脉畅通至关重要。赵玉庸教授根据络病理论及多年临床实践，提出“肾络瘀阻”是多种慢性肾脏疾病的共有病机，尤其在肾纤维化中体现较多，故“疏通”肾络最为关键。因络痹之证，久痰、久瘀、久浊、久毒损伤肾络，胶着痼结，非普通草木所能及，因而选用具血肉之质、性攻冲走窜、可搜络剔邪的虫类药深入肾络，宣通气机，化瘀除痹方能见效。刘玉宁教授在临床上最倡用虫类药物，认为络痹之证，必以虫蚁疏逐，方能力起沉疴，临床选药尤以蝉花、水蛭、地龙、僵蚕、全蝎等为主，深入络脉进而治疗肾络痹证。

2 虫类药的适应证及配伍特点

      虫类药又称为动物药，具有行走攻窜、入络剔邪、逐瘀化痰攻毒等特点，临床上广泛应用于治疗诸风、痰瘀、浊毒、积聚等引发的沉顽痼疾。刘伟敬教授根据DN久病入肾络，痰浊瘀痹，草木之效见拙之特点，经系列研究发现虫蚁之辈入络剔邪，化痰逐瘀之余兼备补虚益损之效，与慢性肾脏疾病病机相合，证实多种虫类药在肾络病变中的显著疗效。结合现代医学，络痹证可与血流动力学改变、炎症介导、高血脂等因素联系密切，尤与肾脏纤维化病机相符。现代药理研究证实虫类药如蝉蜕、水蛭、地龙等大多具有抗凝、抗血栓、抗炎、降血脂的作用，可有效改善肾脏血流量，减轻肾脏损害并抑制肾脏纤维化形成。因此，临床上多选用虫类药物来治疗络痹相关肾脏疾病。络痹总的病机为正气渐虚，痰瘀浊毒痹阻于络脉。根据其病程发展又可细分为痰浊、瘀血、邪毒及气阴亏虚等不同侧重证候，治疗上使用虫类药，但不同虫类药物治疗上亦有细微差别，可结合辨证来配伍使用。

      肾络之络胀期热邪久羁，化火化毒，伤阴耗气，致使络痹早期出现阴亏风动。蝉花性寒味甘，具有疏散风热、息风止痉及滋阴通络等功效，可调节免疫、改善肾功能。实验研究证实人工蝉花菌丝可益气养阴通络，有效缓解肾小球硬化及肾纤维化，从而改善肾功能。刘伟敬教授研究发现蝉花具有肾脏保护作用，其通过上调衰老相关蛋白，疏通自噬通路，从而减少代谢产物的堆积，对抗肾脏固有细胞凋亡，延缓肾间质纤维化；同时，蝉花可抑制氧化应激反应，充分发挥抗炎作用。基于上述研究，刘教授筛选出既可甘寒滋阴清热又具虫性入络搜剔之效的蝉花，创制以蝉花、黄芪为君的金蝉益肾通络方，合用僵蚕、水蛭等虫类药补肾通络除痹，有效延缓DN的进展。

      络痹证由阴虚发展为气阴两虚，络中气血运行动力不足，血涩气滞而成瘀，形成瘀血阻滞证。水蛭首见于《神农本草经》，味咸苦，性平，有小毒，有破血通经、逐瘀消癥之效。医家张锡纯称赞水蛭为破血药之最，破瘀血而不伤新血，专入血分而不伤气分，可增强破血逐瘀之力，改善血瘀诸症。从中医角度来讲，水蛭可以有效治疗慢性肾脏病引起的肾络瘀痹不通之证。刘伟敬教授根据水蛭的功效研发出系列处方，如：水蛭与黄芪、土鳖虫配伍之益气活血方，其活血化瘀之力显著，抗肾纤维化功效明确；水蛭与熟地黄、大黄、白花蛇舌草等中药配伍之芪地糖肾方，可清热解毒通络，同时调节营养信号通路，激活自噬，预防肾间质纤维化。现代药理学研究认为水蛭的主要成分水蛭素是目前较安全有效的凝血酶抑制剂。由于凝血功能异常，肾脏疾病患者血液常处于高凝、易栓状态，而水蛭素可以改善血液流变，降低血液黏稠度，改变高凝状态，疏通肾络，进而延缓肾脏损伤。

      病程发展后期，热毒灼津为痰，炼血为瘀，络中痰、瘀相互搏结，久病入络，出现痰瘀肾络症状。地龙性寒味咸，入肝、肾经，具有清热通络、平喘利尿之效。其走窜之性，可周行全身以行药力，为化瘀通络之要药。僵蚕，味咸辛温性平，具燥湿化痰、搜风通络之效，既可疏散外风，剔除内风，又具有化痰活络的作用。僵蚕善飞，性升而上行；地龙地行，性降而下走，同时取地龙性寒而下之功合僵蚕温通血脉之用，对于痰瘀阻滞诸证，二者协同，寒热并用，升降相伍，从而起气血运行之机，达通经活络之效。现代药理学研究证实，地龙、僵蚕二者皆具有抗惊厥、抗凝、抗血栓作用，可用于治疗络病瘀血等以发挥活血化瘀通络的药效。

      痰瘀胶着，毒邪内生，邪毒滞于肾络，致络痹不通，肾关不利，发生毒损肾络证。全蝎、蜈蚣乃虫类药的代表药物。全蝎，味辛性平，有毒，具祛风通络、攻毒散结之功。《医学衷中参西录》载：“蝎子长于解毒”，《本草纲目》载其具有“穿筋透骨”的功能；蜈蚣入药最早记于《神农本草经》，辛、温、有毒，归肝经，具有息风镇痉、通络止痛、攻毒散结之功效。临床上二者常相须为用。全蝎性善走窜，攻毒通络止痛之力强，蜈蚣走窜之力最速，“凡气血凝聚之处，皆能开之”，二药合用，以毒攻毒，增强攻毒散结之效，进而疏通络脉，使气血恢复正常运行。现代药理学研究证实全蝎、蜈蚣均具有抗凝、抗血栓的作用，二者配伍，可改善血液循环，预防微血栓形成，从而保护肾脏，抑制纤维化形成。

3 辅以藤类，增强疗效

      《本草汇言》有云：“凡藤蔓之属，藤枝攀绕，性能多变，皆可通经入络”。基于中医学“象”思维以及“取类比象”的特点，藤类其形条达，缠绕蔓延，其形如人体络脉，具有通经舒络的作用。藤类药物多为祛风湿类药，广泛应用于各种痹证的临床治疗。根据痹证经络痹阻不通，气血失以濡养的病机，临床以通经活络、扶正祛邪为主要治法。茎藤类质地厚重，善深入络隧，驱除瘀血，因此在肾络疾病的临床治疗中，我们可以考虑虫类药与藤类药同用，以达畅通肾络，祛除病邪的目的。郭兆安认为对于久病不愈、邪气入络、致络脉瘀痹患者，可加以藤类药物以理气活血，散结通络。现代药理学研究证实，藤类药物在临床多具有较强的镇痛、抗炎以及免疫调节作用，兼具益气养血、活血化瘀之功。临床上常用的藤类药物主要有青风藤、海风藤、鸡血藤、络石藤、雷公藤等。但由于藤类药物用于肾络疾病的研究尚不充分，下一步我们会着重研究探讨藤类药物在络脉病变中的应用疗效。

4 小结

      综上所述，“不通”是络脉病变的共性，络痹证病位在肾络，以“虚、痰、瘀、毒”为基本病因，邪气阻滞肾络，日久难祛，治疗上多以虫蚁深入络道，以通络化瘀除痹为主要原则，考虑辅以藤类药物搜剔络中余邪，随症加减，以期恢复肾络正常的渗灌濡养功能。但虫类药物多具毒性，且药性峻猛，临床用药须密切观察患者临床表现，中病即止，保护肾脏。藤类虽药性较虫类温和，但仍有诸多不良反应，例如雷公藤损伤肝肾功能、青风藤抑制中枢系统等。在临床使用中可通过更改煎煮、服用方法或剂型等来减毒增效，同时监测肝肾功能，将不良反应降到最低。另外在虫类药物临床运用中，可配伍补益药物以顾护正气，从而在肾络痹证中发挥药物的最大功效。目前，有关络痹证的临床实践研究仍然不足，对其病理学基础，仍需进一步深层次的探讨与研究，同时虫类和藤类药物配伍治疗络痹证亟待进一步实验验证，这也是未来工作的重点。