陈某，女，时年4岁半。

　　近2年来生长发育迟缓，胃纳差，体虚易感，感冒发热反复发作，曾多处寻求中西医诊治，均未见效，现患儿父母为求进一步中医治疗，遂至门诊就诊。

　　【首诊证候】

　　症见：形体消瘦，面色青黄，脾气急躁，好动，胃纳差，夜眠不安，易醒，夜间磨牙，汗出多，小便稍黄，大便偏干，舌红，苔黄微腻，脉细。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：疳积。

　　辨证：肝旺脾虚，食积中阻，气阴两伤。

　　治法：柔肝健脾，消积导滞，益气养阴。

　　处方：枳壳10克、白芍10克、麦芽10克、鸡内金8克、麦冬10克、太子参10克、桑椹10克，共5剂。水煎服，日1剂。

　　【随诊过程】

　　二诊：

　　胃纳、二便较前好转，仍面色青黄，夜眠不安，易醒，夜间磨牙、汗出多，舌红，苔薄白，脉细。上方去枳壳、鸡内金、太子参等；加独脚金10克清热消积除疳，茯苓10克、白术20克、黄芪10克健脾补气。共14剂。

　　三诊：

　　诉服药后诸症皆好转，3日前不慎受寒，出现鼻塞、流涕、咳嗽，于当地医院治疗，稍有好转，现鼻塞，流清涕，偶有咳嗽，面色青黄，胃纳差，夜眠稍安稳，好动稍减，夜间磨牙，汗出减少，大便偏干，舌红，苔薄白，脉细。上方去茯苓、独脚金、黄芪等；麦冬减至8克、白芍减至6克、白术减至10克；加太子参10克益气养阴，枳壳8克行气导滞，紫菀6克化痰止咳、通便等。共7剂。

　　四诊：

　　面部青黄之色渐收，夜间磨牙减少，胃纳、大便调，仍汗多，形体消瘦，舌红，苔薄白，脉细。上方去枳壳、白芍、麦冬、桑椹等；加黄芪10克补益脾气，黄精15克补脾肾气阴，盐山萸肉10克补肾固涩，稻芽15克健脾消食、防诸药碍胃。共7剂。

　　坚持每月复诊一次，依前法健脾消食、补气养阴，视其兼症，随证加减。半年后诸症皆除，形体渐充，身高、体重均达标。

　　【按语】

　　疳证是古代儿科四大要证之一。《诸病源候论·小儿杂病诸候三》中言其病因病机为：“小儿疔奚（疳证之异名）病者，由哺食过度，而脾胃尚弱，不能磨消故也。哺食不消，则水谷之精减损，无以荣其气血，致肌肉消瘠。”中医治疗小儿疳积有着数千年的历史，宋及宋代以前对疳证选方用药的记载颇为丛杂，虽无统一法门，但归源皆不外乎“脾胃”二字。小儿脏腑娇弱，生长发育迅速，各生理机能旺盛，对于营养物质的需求相对较多，但由于小儿脾常不足、脾气未充，对于精微物质的吸收相对较弱，消化功能较弱，此为正常生理现象，故小儿一旦进食过多或进食难消化食物则容易导致食物停滞于胃肠。于是治疗以“益气健脾，消食导积”为基本法则，此为“守常不变”。

　　此外小儿本属“纯阳”之体，“阳”一旦过度则呈易“热、动、燥”的病理状态，当遇外邪侵袭，阴的制约功能相对较差时，发病易出现阳、热、实证。所以临床上小儿积食症常见中焦停滞，生热化火，易致肝阳旺盛；另小儿本肝常有余，“气有余便是火”，肝内寄相火，易从热化，且肝气易逆易亢，易生实变，肝火横逆犯脾，则更伤脾胃，加重小儿疳积证，此时仅投以健脾开运之药治疗，疗效不佳。因此着重辨清虚实，针对小儿疳积过程中的火热、肝郁之有余邪气，治疗上应当清肝泻火、养阴柔肝，使过盛所致脏腑虚损得以修复，起到补脾的作用，此为“突破常规”，即损其有余，攻实为先。

　　此案患儿胃纳差、形体消瘦、夜间磨牙均为脾胃亏虚、食积内停的表现；脾虚无以运化水谷精微，卫气生化匮乏，卫外失司，则多汗、易感冒；小儿有“肝常有余，脾常不足”，若脾虚食积，土壅木郁，则致肝郁化火，出现好动，夜眠不安，易醒；肝火灼伤阴液，故见大便干结；舌红、苔黄微腻、脉细亦为肝旺脾虚、食积中阻、气阴不足之象。治疗上应标本同治，采用阶梯式的分段治法。初期以健脾消积为主，辅以养肝柔肝，故初诊时用枳壳、麦芽、鸡内金行气消食，白芍、桑椹养肝柔肝，麦冬养阴润肠，太子参益气养阴；后期则以健运脾胃为主。整个治疗过程中，养阴之剂虽必不可少，但不宜过多，因脾胃本虚，滋阴之品黏腻寒凉，易伤脾碍胃，且脾胃主运化，待补足脾胃，则阴液自复。

（本案编者：蔡书宾 副主任医师）