李某，男，4岁。

主诉：发热、咳嗽5天，便秘3天。

现病史：患儿因5天前受凉伤食后出现发热汗出，最高体温39.5℃，气逆咳嗽，无恶寒抽搐，无呕吐喘促，曾服疏表理肺之剂数剂，症状仍未缓解，且每日午后壮热尤甚，彻夜咳嗽不休，难以入寐，小便黄少，大便秘结3天。

查体：咽红，舌苔微黄而燥，脉滑数。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音有力，腹软，未触及包块，肠鸣音正常。

处方：大承气汤

大黄10克（后下）

枳实5克 厚朴5克

芒硝5克 玄参5克

甘草3克

500ml水煎服至200ml，上方服药1剂。

随访：患儿当晚即解大便，下燥粪一次，咳嗽亦大减，能食入睡，次日患儿咳嗽、高热亦平，竟1剂收功。

按语：

此表邪不解，入里化热，而成阳明燥实之候。当上病下取，釜底抽薪，急下存阴以拯津液，宜大承气汤急下之。《伤寒论》第208条：阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞭也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与大承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。《伤寒论》第209条：阳明病，潮热，大便已硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。《伤寒论》第212条：伤寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热，谵语者，大承气汤主之，若一服利，止后服。《伤寒论》第215条：阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，宜大承气汤下之，胃中必有燥屎五六枚也。《伤寒论》第241条：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。《伤寒论》第252条：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。《伤寒论》第320条：少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。《伤寒论》第321条：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

肺与大肠相表里，肺气肃降有助大肠传导，反之，大肠传导亦有助于肺气肃降。今燥屎内结，大肠传导失常，肺气不降，故便闭而咳嗽。此先病为本，后病为标。惟上病下取，釜底抽薪，通下燥实，使肺气肃降则咳嗽自愈。