经方论治腹胀满
66条：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
372条：下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。
1. 厚朴生姜半夏甘草人参汤治脾虚腹胀：三补七消
以前有个人患感冒，发汗后虽然不再恶寒流涕后，但出现腹胀，医生用厚朴生姜半夏甘草人参汤，吃完后腹胀依然，于是请教陈慎吾老先生。陈老认为处方恰当，但剂量不当。原方不变，只将厚朴由9g增至18g，党参、炙甘草由9g减至3g，服后其胀立消。陈老增厚朴之量是在于消除胀满，减参草之量，是恐其助满碍中，洞悉仲景之旨，故服后霍然而愈。
原文讲“汗出必胀满”，发汗不得法，汗后气更虚，脾失运化，所以气滞，发而为腹胀满，这种胀满属于虚中夹实，张仲景用的是三补七消的办法。脾虚气滞之胀满，应辨明“虚”与“滞”的主从。以虚为主者，多微满而不胀，自应以补虚为主，佐以理气；以滞为主者，多满而且胀，又当以消为主，佐以补虚。本方厚朴、生姜、半夏用量较大，人参、甘草用量较小，显然是以消为主，以补为辅，使消而不伤正气，补而不碍气化。本方是为脾气受伤转运失常所引起的腹胀满症而设，并不能通治其他腹胀症状。
伤寒吐后，胸不胀满而腹胀满者，是表邪已尽，胃中壅热，胃气不和故也。宜与调胃承气汤，下其热而和之。因腹无硬痛，故不用大小承气汤。《黄帝内经》中有“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者泻之于内。”用吐法后，高位的邪气已解，但在腹中的邪气未解，所以用调胃承气汤轻下而和胃气、消腹满。吐后气逆，胃常不和，少用调胃承气汤和之则愈，此乃常法。
柯韵伯对此有专论：“不用气药，而亦名承气者，调胃即所以承气也。经曰：平人胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更实，故气得上下。今气之不承，由胃家之实热，必用硝黄以濡胃家之糟粕，而气得以下，用甘草以生胃家之津液，而气得以上。推陈之中，便寓致新之义，一攻一补，调胃之法备矣（《伤寒来苏集》）。”
3. 四逆汤治阳虚腹胀：但补不消
372条是表里同病，下利并腹胀是脾肾阳虚引起的里证，身体疼痛是经脉营气不通所致之表证。一般而言，表里同病应依内经《至真要大论》的治疗原则：从内之外者，调其内；从外之内者，治其外；从内之外而盛于外者，先调其内而治其外；从内之外而盛于外者，先调其内而治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内；中外不及，则治主病。因此本条应先治里，再治表。
本条证候表面上看起来是中焦虚寒，但却不用理中汤，而用四逆汤来温里，是由于理中汤中的人参、白术都是补虚之品，容易产生中满之患，故以四逆汤，干姜温中，附子温下，中下焦同温，火能暖土，土温而能运化，脾肾阳复，气血外布，则气通血畅而痛除。等里和而下利腹胀愈之后，而外证的体痛仍然不解时，则宜以桂枝汤来“收尾”：调和营卫，散肌表之余邪。桂枝汤有“外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳”之功，凡各经脉营气不畅之病，皆可治之。
以上三条均论及腹胀，一虚一实，一虚实共见。辨证论治，诸证皆然。
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赖海标经方医学工作室
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