医案：

蔡某，男性，43岁，腹痛泄泻已三年，腹微痛，大便稀烂，日3-4次。有粘液，甚则里急后重，近年来腹痛增剧，阵发性疼痛，曾二次住院治疗，诊为慢性痢疾，用过各种抗生素及黄连素，治疗期间各种症状减轻，出院后症状时轻时重，现常腹痛，便稀烂有粘液，日3次，有里急后重，常觉胸闷作呕，口淡无味，胃口尚好，精神差，易疲倦，舌质淡红，滑苔少，脉细弱，先由我诊治以固脾为主，佐以清热解毒，用香砂六君与左金丸、香连丸加姜夏合方，研末为丸，治疗三月，里急后重消失，其他症状未见明显减轻，乃请教程老师，诊为脾胃虚寒，应用附桂理中汤治疗。

处方:为附子六钱，桂枝三钱，白术三钱，干姜三钱，炙草三钱，党参三钱。服药三剂。

复诊:腹痛减少。由于病人煎药困难，改用成药附桂理中丸，日三次，饭前服，服药四十多天，症状消失，大便每日一次。

编者按：

本案先由某医诊治，诊为本虚标实，治以固脾为主，佐以清热解毒，方用香砂六君与左金丸、香连丸加姜夏合方。但治疗三月，仅里急后重消失，其他症状未见明显减轻，转而请教程祖培老师，程师诊为脾胃虚寒，用附桂理中丸治疗告愈。

附桂理中丸由理中丸加附子和肉桂组成，理中丸则出自《伤寒论》，由人参、白术、干姜、炙甘草组成，是温中祛寒、补气健脾的良方。《伤寒论》中论及理中丸的条文共有两条，分别是386条“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之。”和396条“大病差后，喜唾，久不了了者，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”

从以上条文可看出，仲景是用“寒热之多少”来鉴别理中丸与五苓散的。可见理中丸所主治之证为脾阳不足、斡旋失司、升降紊乱所致的上逆下陷之证，上逆以呕吐、胸痹、头痛、吐涎沫等为主，下陷则以下利为主。

本案患者腹痛泄泻已有三年，累治不效，腹痛泄泻，大便有粘液，甚则里急后重，为脾虚肠热，先予标本兼治，应对无误。但治疗后里急后重消失，病机转变，标实已去，仅有本虚，当应温补脾肾，散寒止泄，故程师用附桂理中丸一方从始至终，患者诸症消失，三年久泻告愈。

本案诊治过程的启示：证变方亦变，方随证转，证随方变，有是证用是方，方证相应乃至理也。