葛某，男，时年79岁。因“舌苔黑1月余。”于2015年11月18日来诊。

　　发病过程：患者1月前，因种牙治疗而服用大剂量抗生素，然后出现黑苔，服用清热祛湿中药无效，故来就诊。

　　【首诊证候】

　　现症见：黑苔、腹胀、睡眠差、口干、口淡，大便溏稀，舌暗淡红苔腻水滑中部厚黑苔，脉弦尺脉沉。

　　既往史：既往有慢性胃炎病史。

　　【辨证论治】

　　辨证论治：温阳利水。

　　处方：

　　干姜10g、白术10g、肉桂10g、炮附子10g(先煎30min)、茯苓15g、陈皮10g、白豆蔻10g、炙甘草5g。

　　【随诊过程】

　　2015年11月25日复诊：

　　舌苔黑色已退，腹胀稍好转，但下午、夜间仍稍有腹胀，矢气多，夜间睡眠不好。上方加首乌藤30g、合欢皮15g。

　　按语：

　　舌苔是附着于舌面的一层苔状物，乃脾胃阳气蒸化水谷之气、上聚于舌面而成。正常的舌苔应薄白均匀，干湿适中；异常舌苔是邪气所生，乃外邪入里或饮食积滞、脾胃浊气上升所成。刘主任认为黑苔主要有以下5种情况：

　　1、黑苔伴舌质红绛，多见于热病后或肾阴亏乏患者。热邪入里化火，耗伤阴液或肾阴亏虚，虚火上炎而成黑苔，由于虚火故舌质红绛。

　　2、黑苔湿润伴舌质淡，多见于肾阳亏虚患者。此类患者多由于病久损伤阳气或过用苦寒药物导致阳气亏虚，命门火衰，寒浊上泛而成黑苔，由于虚寒故舌质淡。

　　3、黑苔而燥伴舌质红赤，多见于肠胃燥热腑实证患者。

　　4、黑苔浊厚腻，多见于湿热中阻患者。

　　5、黑苔舌体瘦小无泽，多见于精气衰竭，胃气衰败患者。

　　刘主任认为该例患者因年龄大，既往脾胃不足，有慢性胃炎病史。加之又过服抗生素而起病，服用清热祛湿之品多剂均未见功，舌暗淡水滑苔黑，尺脉沉，综合考虑可能与阳虚水泛有关，故给予真武汤加减治疗，7副之后，方中干姜、附子温中散寒；白术、茯苓以健脾利水；肉桂引火归元，温补肾阳，以助脾阳；去白芍之阴寒，加陈皮、白豆蔻以温中燥湿，炙甘草以调和诸药，缓和药性。患者舌苔即退。

　　（本案编写：李莉芳）