猪苓汤是临床常用经方，多用于治疗泌尿系或妇科炎症。其实猪苓汤证内涵丰富，使用范围相当广泛，本文就猪苓汤证的配伍特点、主症兼症、病因病机、治疗特色、治疗禁忌、类证鉴别等试作探讨，以作引玉。

张仲景涉及猪苓汤的原文共有四条，分别是：

1.《伤寒论·辨阳明病脉证并治》223条：“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”

2.《伤寒论·辨阳明病脉证并治》224条：“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”

3.《伤寒论·辨少阴病脉证并治》319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”

4.《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》：“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”

以上条文中，《伤寒论》223条与《金匮要略》关于猪苓汤的条文高度相似，可合并解读。223条与319条描述的是猪苓汤的证候主治，224条说的是猪苓汤的禁忌症。

一、猪苓汤的配伍特点

猪苓汤由猪苓(去皮)、茯苓、泽泻、阿胶、滑石五药组成，其中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，滑石清热利水，阿胶养阴润燥。五药相合，以利水渗湿为主，清热养阴为辅，体现了利水而不伤阴、滋阴而不碍湿的配伍特点。水湿去，邪热清，阴津复，诸症自除。

二、猪苓汤的主症和兼症

从以上原文中，可以归纳出猪苓汤证的主症有三个，分别是：在上的“心烦”，在中的“口渴”，在下的“小便不利”。热在上焦胸膈，故有心烦不得眠；热在中焦，故出现渴欲饮水；热在下焦，邪热与水饮互结于膀胱，故有小便不利。由于水饮是流动的，水邪犯肺可以出现咳嗽，水邪犯胃可以出现呕吐，水邪浸渍肠道可以出现下利。因此，咳嗽、呕吐、下利是猪苓汤证的三个兼症。临床应用以小便不利，口渴，身热，舌红，脉浮或细数为辨证要点。

三、猪苓汤证的病因病机

猪苓汤的病机是水热互结，阴虚与水饮同见。由于水热互结，膀胱气化不利，故有小便不利，表现为有尿频尿急，尿黄短赤，甚至尿道涩痛或灼热。水热互结既有邪热伤津，又有津不上承，所以出现渴欲饮水，甚至消渴。猪苓汤证为纯里证，并无表证。阳明病用猪苓汤，是因阳明邪热伤阴而兼水停；少阴病用猪苓汤，是因少阴阴虚生热而合水饮。

四、猪苓汤的治疗禁忌

《伤寒论》224条列出了猪苓汤的治疗禁忌：“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。”为什么“汗出多而渴”不能用猪苓汤？是因为汗出过多，胃中津伤，再用猪苓汤利其小便，则阴津更加受损。因此，仅有身热口渴，而没有水饮内停，是不能用猪苓汤的。

五、猪苓汤的治疗特色

猪苓汤的功效有三个：利水，养阴，清热，三者相辅相成。如果单纯清热利湿，则利去一分湿，则伤其一分阴；如果单纯施以滋阴，则有碍利湿；如果单纯清热，则伤脾阳而滞湿。因此养阴与清利并施，则阴虚可复，湿热可除。

六、猪苓汤证的类证鉴别

1.猪苓汤与五苓散的比较：

罗美在《古今名医方论》卷3录赵羽皇言：“太阳利水用五苓者，以太阳职司寒水，故急加桂以温之，是暖肾以行水也。阳明、少阴之用猪苓，以二经两关津液，特用阿胶、滑石以润之，是滋养无形以行有形也。利水虽同，寒温迥别，惟明者知之。”

猪苓汤即五苓散去温燥之桂枝、白术，加育阴润燥的阿胶和清热利水的滑石组成。五苓散证与猪苓汤证均为邪与水互结于膀胱，前者是邪初入而阴未伤，表邪尚未尽解，太阳为寒水之经，在天为寒，在地为水，寒水互结于水腑膀胱，为表里合病；后者是水郁日久而化热，或是热入日久而伤阴，纯系里证。两方均以猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水为主，其区别在于五苓散配以桂枝通阳化气利水，兼以通阳解表，故曰“利小便发汗”；猪苓汤配以滑石清热利窍，阿胶滋阴润燥，共奏育阴利水之功。

2.猪苓汤与栀子豉汤、白虎加人参汤的比较

清朝名家柯韵伯针对《伤寒论》221、222、223三条原文提出：“栀子豉汤所不及者，白虎汤继之；白虎汤不及者，猪苓汤继之；此阳明起首三法。”清初医家程应旄认为：“热在上焦，故用栀子豉汤；热在中焦，故用白虎加人参汤；热在下焦，故用猪苓汤。”用上越、中清、下利三种治法，以针对阳明三个不同层次的病变，后世称为阳明病治疗的“起首三法”，揭示了阳明病的正治之法，有临床指导意义。

《伤寒论》第221条栀子豉汤证、第222条白虎加人参汤证、第223条猪苓汤证，条文相连，内容紧密，应该互看，反映的是阳明经热证，误用汗、下后的几种转归。如汗下后余热在上焦，留扰胸膈的，用栀子豉汤清透邪热；热在中焦而津气两伤的，用白虎加人参汤辛寒清热；热在下焦而津伤水热互结的，用猪苓汤清热养阴利水。