余兄文铭，手足情长；庚子惊蛰，不寐心慌；微信飞语，鸿雁来访；言之切切，邀余遣方。

细问病史，始末即彰：兄籍东北，身广体胖；旅居莞城，腠理素张；商海浮沉，觥筹交相；饮食不节，起居失常；肾上结节，血压高涨，三联用药，效果不良；近期不寐，憔悴慌张；入睡即醒，意欲抓狂；更有甚者，右背疼忙；腰脊冷痛，手足冰凉；大便稀者，小便清长。

隔江遥叹，取脉无方；邀兄自拍，舌象立彰：质红苔厚，白腻湿伤；症舌同参，纲举目张：水寒土败，木郁火扬；枢机不利，阴不承阳。心嗅蔷薇，兰室芬芳；吾师仲景，早有仙方；旋即提笔，附子汤方；桂枝龙牡，相得益彰。嘱兄煎药，务必思量：附子先煎，莫忘时长；茯神龙牡，捣碎效彰。何时进药，亦有良方：酉时空腹，是为一汤；睡前四刻，再进一汤。申酉戌亥，静养为良，法于天地，合于阴阳。

兄遵弟嘱，拣药取汤；翌日追询，欣喜若狂；一剂即效，入睡不慌；首眠八刻，神形舒畅；嘱兄再进，七剂而康：夜寐安稳，身暖如常；最喜血压，降至正常；易方徐调，测压莫忘。

骈文一案，附子汤方；兼顾标本，调和阴阳；班门弄斧，实属张狂；余心拳拳，研学路长；请君雅正，顺祝安康。

按语

1.辨病：

不寐

2.辩证：

水寒土败，木郁火扬

3.病机：

土败为本，水寒火热为标，木郁为兼

土败：余兄久战商场，平素应酬繁忙，时时觥筹交错，日日起居失常；祖籍东北而身材魁梧，旅居岭南并腠理疏松，腠理开而汗液出，心液伤并寒气入。何以土败？一言以蔽之：生冷甘寒直入，寒邪冷气外伤，商海浮沉忧思，日久中土必伤，中土伤而本气现，故水湿郁滞，日久中阳伤亡。脾主四肢，四肢秉气于中土，中土阳亡，必手足寒冷；脾经连舌本而散舌下，中土阳亡湿聚，必苔白而滑腻也。

水寒：土伤则无力生金，水无化生之源，故曰土气伤而水气必病。寒为水之本气，水气既伤，寒气自现。肾属水，故水寒肾必寒；再兼君火上扬、相火不降，肾阳更无化生之源，肾必更寒。肾主骨，肾寒则骨痛也；腰为肾居之府，肾寒则腰脊冷寒也。《灵枢·口问》:“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣”，即后世所谓“阳出于阴则寤，阳入于阴则寐”。水寒阳亡，阳不入阴，故欲寐而不能寐也。

木郁：木者，本生于水而实根于土，水寒土败，木气必郁。木本疏泄，生发无源，日久必郁，郁则本气自现而疏泄，疏泄生风，风生则骨节烦疼，故腰脊右背疼痛也。木郁疏泄，再兼阳亡，故腠理开而心液出，大便稀而小便清长也。

火扬：炎上者，火之本性也。木郁不升，火无由生，故木郁则火郁，火郁则自现本气而炎上飞扬，是为火扬。《易》有二卦，曰既济、未济，所谓既济未济者，阴阳水火济与不济是也。水火既济，天地相通、阴阳和谐；火水未济，天地不通、阴阳离绝。至于本案，未济是也。何以未济？责之土败，土败而枢机不利，土败则升降失司。水寒自无力克火，土败更无力生金。火者，君相二火是也，一无木生，再无水制，三无金降，火必上扬。余兄舌质偏红，舌尖边红，如点刺状，上焦火热是也，缘心属火，心开窍于舌，舌为心之苗，君火炎上故舌红也。心藏神，君火上扬而神亦飞扬，心无所静而更不寐矣。至于相火，本为水中元阳之源，今相火飞扬浮越，水中元阳不充，故肾更寒也。

本案小便清长，当责之太阳水腑、少阳甲木、厥阴乙木。黄元御《四圣心源》：“相火下蜇，水脏温暖而水腑清利，则出不至于遗溺，藏不至于闭癃，而水道调矣。水之所以善藏者，三焦之火秘于肾脏也。此火一泄，陷于膀胱，实则下热而闭癃，虚则下寒而遗溺耳”。今少阴君火飞扬炎上，少阳相火不经三焦下降膀胱，太阳水腑故寒，水腑寒则不固，不固则出而遗溺，再兼木郁风生之疏泄，故小便清长也。

是故，二流子曰：本案不寐，土败为本，水寒火热为标，木郁为兼。

4.治则：

补土温水，降火升木

5.拟方：

附子汤加减

生附片10g 党参20g 茯神30g 白术20g 白芍15g 桂 枝20g 龙骨30g 牡蛎40g

①药物处理：附片先煎1小时；龙骨、牡蛎捣碎先煎0.5小时；茯神捣碎。

②煎服方法：加水800ml，煮取400ml，温服200ml，日2服。

③服药时机：17时空腹服药一次；睡前1小时服药一次。

6.方解：

水土阳亡，故以附子为君。附子者，阳中之阳，辛温大热，其性浮而不沉，其用走而不息。黄元御《长沙药解》：“本品入足太阴脾、足少阴肾经，暖水燥土，泻湿除寒，走中宫而温脾，入下焦而暖肾，补垂绝之火种，续将断之阳根”。二流子附曰：附子为君，德才兼备，今御驾亲征，必直捣黄龙。

此案本于土湿，故以党参、茯神、白术为臣，补土祛湿，相得益彰。易人参者，盖仲师处附子汤时，尚无吉林人参，皆上党之参也，此为其一，其二者，本案土湿，而吉林人参生津助湿，故弃之。易茯苓为神木者，取其止惊悸、安魂魄、养精神之性也。

火热为患，制之以龙牡、白芍，三者亦相辅为臣。龙骨牡蛎，水陆二仙，藏精聚神，以治不寐，降火潜阳，以蛰阳根。白芍苦平，降胆经而敛相火，相火既降，寒水自温，愈发妙者，胆降肝升。后世谓白芍味酸、柔肝息风云云，《本经》无此记载，料想仲师亦无此意。所谓白芍息风，实则归其降胆之功，缘胆降而肝升，肝升则不郁，不郁而风自息矣。

木郁兼证，佐以桂枝。土枢四象，一气周流，待土燥、水温、火降之时，木自温升也，内之桂枝一味，取锦上添花之意。时人或曰：桂枝助阳化气而利疏泄，今小便清长，缘何用之？二流子曰：夫天有风火暑湿燥寒六气，人身亦有六气应之，人之六气，病则现，不病则不现，今木病，故风现。木曰曲直，木直则温升化火，木曲则郁而生风，风性疏泄，故本案汗出而小便长。叶天士《本草经解》：“桂枝辛温，气味俱升，阳也；禀天春和之木气，入足厥阴肝经”。黄元御《长沙药解》：“桂枝，善解风邪，最调木气”。故本案内桂枝以温阳达肝，肝木温升畅达，木郁即解，郁解风息而疏泄复常。

是以二流子叹曰：嗟乎，寥寥几味标本兼顾，妙哉妙哉；火水交融诸症悉愈，速矣速矣。

7.煎法：

附片先煎，以制其毒；龙骨化石、牡蛎介类，捣碎先煎，神木质硬，捣碎而煎，缘何捣碎？助诸药力尽出是也。

8.服法：

服药之机，本案特色：酉时空腹、睡前四刻各进一剂。盖酉时肾经气血最旺，此时进药，鼓动血气如虎添翼，立起沉疴画龙点睛；空腹者，诸药可直达病所也。辰巳本胃脾气血旺盛之时，何以弃之？二流子曰：辰巳之时，天地阳气渐旺，人身阳气亦随之上浮，天道也，此时若敛火潜阳，乃逆天背道，君相二火郁之更甚，是以弃之。然戌亥之时，天地阴气渐旺、人身卫阳渐入于阴，此时因势利导而敛火潜阳、助阳入里，正当其时，故其效神速。

9.调摄：

夫调摄者，调阴摄阳以合天道也。《素问·四气调神大论篇第二》：“夫四时阴阳者，万物之根本也。从阴阳则生，逆之则死；从之则治，逆之则乱”。药王孙思邈：“善摄生者，无犯日月之忌，无失岁时之和”。申酉戌亥，天气渐沉，万物将息，人亦随之，动而转静、阳渐入阴。故嘱余兄晚餐勿饱食、戌亥勿运动、闲暇勿刷机、睡前勿沐浴，避情绪之起落、免心境之爱恶，诸如此类者，法于天地、合于阴阳是也。