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叶小汉：大柴胡汤治疗“少阳阳明合病”案
王某，男性，时年78岁，平素体健。
【首诊证候】
患者神清，精神一般，畏寒发热，阵发性咳嗽，痰少质粘，黄白相间，较难咳出，伴活动后少许气促，伴夜间喉间哮鸣音，心中烦闷，无腹泻，偶有腹胀腹痛，无尿频尿急，口干口苦，胃纳差，睡眠可，大便干结3-4天一行，小便色黄，舌淡暗，苔薄黄微腻，脉弦滑。
【辨证论治】
证候：少阳阳明合病。
治法：和解少阳，内泻热结。
处方：柴胡15g、 枳实10g、黄芩10g、姜半夏10g、白芍10g、 大枣10g、生姜6g、苇茎30g、桃仁10g、薏苡仁30g、冬瓜仁30g、大黄6g，3剂，450ml水煎至200ml，早晚分服。
【随诊过程】
复诊：
患者发热基本缓解，仍有少许咳嗽咳痰，痰色白，少许口干口苦，大便得解，纳较好转，舌淡暗，苔薄，脉弦细。上方减大黄、枳实、加太子参30g，杏仁10g，枳壳15g，茯苓30g，续服5剂。
三诊：
患者神清，精神可，咳嗽咳痰基本缓解，无腹胀腹痛，少许口干，二便正常，舌淡暗，苔薄，脉弦。续以参苓白术散调理2周，1月后随访患者恢复良好。
按语：
本案少阳病邪已入阳明，化热成实所致，治疗以和解少阳，内泻热结为主。咳嗽10天，往来寒热5天、胸胁苦满，表明病变部位仍未离少阳；胃纳差与心中烦闷，则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重，再与腹部胀满、大便干结3-4天一行、舌苔黄、脉弦滑有力等合参，说明病邪已进入阳明，有化热成实的热结之象。故采用大柴胡汤加减治疗，方中以柴胡、黄芩解表清热，和解少阳之邪；轻用大黄同煎煮配枳实以内泻阳明热结，行气消痞。白芍柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除腹部胀满；姜半夏和胃降逆，配伍生姜，以治呕逆不止，共为佐药。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。联合苇茎汤以加强清肺化痰，逐瘀排脓之力。二诊时患者热解，大便得通，结合年高体虚，中病即止，减大黄、枳实，加入太子参益气生津，杏仁化痰止咳，枳壳宽胸理气，茯苓健脾化痰；三诊时患者症状基本缓解，续以参苓白术散加减。
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来源：广东省中医药局 【东莞市中医院，指导专家：叶小汉 主任中医师】
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