黄某  男  85岁  2020年12月16日

主诉：味觉改变2周

现病史：味觉改变2周，自觉食咸无咸味，食甜如苦，无明显口干欲饮。舌易溃疡，觉喉中有痰，难咯出，易烦躁，眠差，夜尿多，4-5次/晚，纳可，大便干结，十余天一行。

体查：面黄暗，胃脘部压痛，脐下跳。舌红，无苔，脉沉细。

处方：黄连阿胶鸡子黄汤合生脉饮

黄连5克      黄芩10克    白芍30克    阿胶6克(烊化)    人参10克    麦冬40克  五味子10克  炙甘草20克   

服法：以水1000ml，煮取汤液300ml，去药渣，化入阿胶，稍冷，入鸡蛋黄一枚搅匀，分2-3次温服。

二诊，食咸口苦明显好转，痰感基本消失，口腔溃疡仍未完全消失。睡眠改善，大便干结，舌红少苔（较之前红色稍淡），脉沉。

黄连5克    黄芩10克    白芍30克   阿胶6克(烊化)    人参10克   麦冬40克   五味子10克  炙甘草20克     酒苁蓉15克   桔梗30克

服法：以水1000ml，煮取汤液300ml，去药渣，化入阿胶，稍冷，入鸡蛋黄两枚搅匀，分2-3次温服。

三诊，患者诉味觉正常，睡眠明显改善，夜尿减少，大便一周两次较前稍有改善。舌苔已可见薄白苔，守方继续服用。后未见复诊。

本案患者自觉味觉丧失就诊，而仔细询问患者实为味觉改变2周，总结症状包含几点：

（1）吃咸的食物都没有味道，吃甜味则如苦味;

（2）易口腔溃疡；

（3）自觉喉中有痰感，难咯出；

（4）眠差，夜尿频繁，大便干结。

看到这些症状首先想到“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”这句条文，再结合他的口腔溃疡，心中窃喜，半夏厚朴汤合甘草泻心汤是也。但患者伸舌再看，舌光红无苔，脉沉细。这明显不是半夏舌，故前面思路错误。

再整理线索：老年男性、烦躁、眠差，夜尿频数，大便干结，舌光红无苔，脉沉细。一派阴虚阳亢、心肾不交之象，应为《伤寒论》中少阴热化证：少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。虽患者主诉非烦而不得卧，实则此症伴随其时间久远，反被其习惯。患者应素体阴虚，因其自身阴阳盛衰之变化而热化。阴虚而热化，则心中烦，烦为火象，心中烦甚，至不得卧，证属阴虚火旺，心肾不交，水火未济。常伴见口燥咽干，舌红绛少苔，甚至光红无苔。治宜泻火以滋阴，所谓“壮水之主，以制阳光”。故用黄连阿胶鸡子黄汤。此案例中黄连阿胶汤的煎煮方法谨遵《伤寒论》，阿胶烊化，待药液稍温后，搅入鸡子黄。

因初诊时考虑患者素来易疲倦，大便干结推动乏力，考虑气虚与阴虚并存，故黄连阿胶汤基础上合用了生脉饮。今再看本病案，患者主要辨证应为少阴热化，如单用黄连阿胶汤是否有此疗效。跟诊黄煌老师时，黄师常说经方使用一定抓准主证，用原方勿随意加减。而临床使用经方时却因辨证不准确而不自信，难忍加减药物，有悖老师教诲。经方之路漫漫，吾将上下而求索。