张某某，男，63岁。2016年10月11日初诊。患者既往有糖尿病病史12年，平素血糖控制不佳，近1年来出现舌痛，以舌尖为重，味觉异常，冷热极敏感，辗转多处求治无效。平素嗜烟，脾气暴躁。刻下：神志清，精神一般，表情自如，纳可，二便调，夜寐尚安。舌体瘦薄，枯舌，舌色暗红，舌尖红艳，舌下络脉迂曲，可见多处瘀点，苔少，脉沉细涩。

中医诊断：消渴病舌痛。

西医诊断：糖尿病相关性舌炎。

辨证为阴虚燥热，瘀血阻络。

治拟养阴清热，祛瘀通络。

方用芩连芍药汤合玉女煎加减。

处方：黄芩12g，黄连6g，赤芍20g，牡丹皮15g，生石膏30g，知母10g，生地黄15g，麦冬12g，木瓜12g，川牛膝20g，水牛角30g，甘草4g。4剂。以水煎代茶饮，温药服之。

10月14日二诊：诉舌痛大减，尚余舌两边疼痛为主，大便质稀。查体见舌质同前，舌尖颜色较前略转淡，舌中可见部分薄白苔，用力擦拭舌苔未褪，脉象同前。效不更法，予前方去石膏、黄芩、知母，加香橼、佛手、白芍各18g，丹参15g，木瓜加至15g。7剂。以水煎代茶饮，温药服之。

10月21日三诊：诉舌痛已消，查体见全舌舌质淡红，舌中及舌后部分见薄白苔覆盖。再以7剂巩固之。随访半年，未再复发。

按：此案患者舌体瘦薄，枯舌，舌质红绛而干，少苔，脉沉细挟涩。结合患者糖尿病已十余年，且平素脾气暴躁，嗜烟，故考虑阴虚之体，血热火毒内生。查体见舌下络脉迂曲，瘀点甚多，考虑血热挟瘀。因此阴虚、火旺、血瘀三因并占。故处方选用芩连芍药汤合玉女煎加减。首诊方中黄芩、黄连、生石膏、知母清三焦火，泻火存阴；牛膝导热引血下行，以降炎上之火；生地黄、丹皮、芍药、水牛角凉血、活血，散瘀去虚热；麦冬滋阴清热；木瓜酸甘化津；甘草清热解毒且能止痛。三焦同治，滋阴降火。次诊舌痛已大减，虚火之势暂灭，防苦寒伤正，去大队寒凉药物而专注滋阴活血。故去石膏、黄芩、知母，加香橼、佛手疏肝理气，气行则血行，使瘀血渐开；加白芍意图养血柔肝，合木瓜、甘草则酸甘化津；“一味丹参，功同四物”，加丹参以活血养血，防攻伐太过。针对该患者阴虚、火旺及血瘀病因，治疗上三因并重，首以清热，继以养阴，活血化瘀贯穿始终，切合病因，标本兼顾，收效良好。