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张晓杰从肝经湿热潜证论治银屑病进行期经验(张莉 张晓杰)

求道

浏览:81

时间:2025-05-16

张莉 张晓杰

山东中医药大学 山东省中医


摘要:文章介绍张晓杰教授治疗银屑病进行期的经验。银屑病从血论治的治疗观点虽达成广泛共识,但由于本病缠绵难愈,不少医家根据自己的临床经验从其他角度开拓创新治疗银屑病。张教授从肝经湿热潜证论治银屑病进行期取得良好的临床疗效。

关键词:张晓杰;肝经湿热潜证;银屑病进行期;经验;

分类号:R249;R275.9  文献类型:J


五脏论治银屑病




目前寻常型银屑病治疗主流以“辨血为主、从血论治”,尽管从血论治银屑病的观点达成了广泛共识,但由于本病缠绵难愈,不少医家根据自己的临床经验从其他角度开拓创新治疗银屑病,也取得很好的临床疗效,如从五脏论治银屑病中医学认为,皮肤病虽形于外而根于内、虽发于外而源于内,皮肤病变与五脏有着密切的联系。如马绍尧、秦万章重视银屑病从肝论治;张志明认为,银屑病进展期血分热盛与心关系尤为密切。范叔弟等主张从肺论治银屑病;许树东认为,本病发于肌肤是脾胃失调、气血失和的结果,注重从脾胃论治。孙步云认为,银屑病当与先天肾精亏损、阴寒毒邪侵肤相关,当从肾论治。在脏腑辨证治疗银屑病中,以从肝论治为最多,银屑病作为身心疾病,情志因素会诱发和加重银屑病,日益受到重视。



从肝经湿热潜证论治




银屑病在进行期皮损广泛者,临床常辨证为血热证,常规治法为清热凉血,张晓杰教授基于肝经湿热潜证的理论,长期临床实践证明运用清热利湿法同样取得显著效果,甚至其疗效优于清热凉血法。随着人们饮食结构的改变,过食肥甘厚味,多逸少劳,致脾气受损、湿热内生的情况非常普遍;加之全球气候变暖,天热下逼,地湿上蒸,气交之中湿热为多。从皮肤病的生理病理出发,玄府是皮肤的重要功能部分,玄府司开合参与机体正常的水液代谢,而在皮肤病理状况下,玄府首当其冲,《素问·皮部论》云:“是故百病之始生也,必先于皮毛,邪中之则腠理开,开则入客于脉络,留而不去”,外邪侵袭,皮肤玄府气化功能失司,不能进行正常水液代谢,聚而成湿,所以不论风寒暑湿燥火,外邪发病常兼加水湿。肝主疏泄,调畅情志与气机,主藏血,主筋,其华在爪。对肌肤毛发来说,其肝功能正常,对维持气血正常运行,保证肌肤、毛发、筋脉得到充足的血液濡养是十分重要的。银屑病易反复发作,其自觉症状主要为瘙痒,而瘙痒之症,每易致人心烦、情志不畅,导致肝气郁结,郁闷不舒,反之又因精神紧张,情绪抑郁而致瘙痒加剧,夜不安寐。因此,银屑病是典型的心身失调性疾病,而中医学认为:“心主神明、主血脉,肝主藏血、调畅气机”,与人的精神、思维活动密切相关。银屑病进行期的皮疹色泽鲜红,覆有鳞屑,存在血分热盛、血循失畅的病机,气与血之间关系密切,血液的生化运行离不开气的作用,正如《黄帝内经》记载道:“人之所有者气与血耳”。中医认为,气是一切生命活动的动力,人体各种功能活动,无不是气作用的结果,而肝主条达,调畅气机,银屑病的发病与肝密切相关。另外从银屑病进行期的皮损来看表现为红色斑疹、斑丘疹,其上覆有鳞屑且病程缠绵有湿热病机,潜在的湿热也成为辨证论治的关注点,如寻常型银屑病皮肤病理可见Munro微脓肿,真皮乳头层毛细血管扩张,周围淋巴细胞浸润;脓疱型银屑病棘层上方出现海绵状脓疱;红皮病型则有明显细胞内和细胞间水肿,则可以视为湿热改变。基于外界环境、机体的生理病理与肝的密切相关、皮损特征,张晓杰教授认为肝经湿热潜证是始终贯穿银屑病的病因、病机



临证处方



张教授治疗银屑病,组方上始终兼顾肝经湿热潜证,其进行期注重清肝经实火、湿热,选用龙胆泻肝汤加减。
皮疹不断出现,发展迅速,多呈现点滴状,颜色鲜红,鳞屑较多,剧烈瘙痒,抓之有筛状出血点;或皮损多发生在腋窝、腹股沟等褶皱部位,红斑糜烂,剧烈瘙痒,伴口干舌燥,咽喉疼痛心烦易怒,大便干燥,小便黄赤;舌质红,苔黄腻,脉弦滑或数。
组方湿热清(组成:龙胆草9g,黄芩9g,栀子9g,柴胡9g,生地黄21g,牡丹皮9g,当归9g,金银花30g,土茯苓30g,泽泻9g,车前子15g,连翘15g,甘草6g)用于肝经湿热证。



典型病例



患者某,女,32岁,2017年5月8日初诊。患者周身泛发性红斑、丘疹伴有脱屑2个月。患者2个月前无明显诱因出现周身红斑、丘疹伴有脱屑,下肢尤重。在当地医院诊断为银屑病,口服消银颗粒,效果不佳,仍有新发皮损,遂来就诊。就诊时见患者束状发,胸背部及四肢泛发大片鳞屑性红斑,肘膝关节伸侧皮疹肥厚,双下肢微肿,咽痛,咽部红肿,情绪易激动,纳眠可,口苦,小便黄,大便黏腻,舌红苔黄腻,脉弦数。既往史:既往体健。个人史:生于济宁,长期居住于济宁,无冶游史,无烟酒不良嗜好,嗜食羊肉,精神紧张,否认粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史,无重大精神创伤史。西医诊断:银屑病(寻常型)。中医诊断:白疕,血热夹湿证,治以清热利湿,凉血解毒,方选湿热清加减。处方:龙胆草9g,黄芩9g,栀子9g,柴胡9g,生地黄21g,牡丹皮9g,当归9g,金银花30g,土茯苓30g,泽泻9g,车前子15g,紫草9g,连翘15g,桔梗9g,山豆根9g,甘草6g。7剂,每日1剂,水煎服。
二诊(2017年5月15日):患者周身无新发皮疹,原有皮疹变薄,伴有瘙痒,纳可眠差,二便调,舌红苔黄腻,脉弦数。前方加白鲜皮15g,地肤子15g,合欢皮21g。7剂,煎服法同前。
三诊(2017年5月22日):患者皮损瘙痒减轻,上方去土茯苓白术15g。7剂,煎服法同前。
按:患者中年女性,平素嗜食肥甘,多逸少劳,心烦易怒有肝经湿热潜证,湿热郁久化火,热入血分发为本病。方中用柴胡疏肝理气;龙胆草清肝经湿热黄芩栀子清热泻火;金银花连翘清热解毒、“透热转气”;泽泻车前子土茯苓清热利湿;湿热久蕴,化火成毒,牡丹皮清解血分热毒;当归生地黄养血滋阴,以防驱邪伤阴;山豆根桔梗利咽。诸药配合使湿热得清,解血分热毒。二诊时皮损处瘙痒、眠差,皮损改善,效不更方,继续采用清热利湿解毒法治疗,结合症状加用白鲜皮地肤子止痒,合欢皮解郁宁心。三诊由于湿热清组方大部分药物苦寒,日久需顾卫脾胃,加用健脾之品白术
银屑病发于皮肤,行显于外,严重影响患者外貌美观,致使患者承受巨大的精神压力,悲忧惊恐,日久则肝气郁结,情绪急躁易激动,气郁日久化火,化毒,毒热内盛入血分,血受热煎熬瘀结成块,外加气机郁滞,不能推动血液正常运行,加重血瘀之证,加之饮食不节,嗜食牛羊、酒类及辛辣炙煿厚味,酿而生湿,湿气与血热交杂,遂致湿热缠绵,病久耗血伤津,阴液渐亏,肌肤失养。张教授根据银屑病病机关键,首先,急性期重视肝火、肝胆湿热,汲取古人经验,传承龙胆泻肝汤加减用药,使肝经湿热潜证得清。湿热清方中金银花甘性寒,芳香透达;功善清热凉血解毒、疏散风热;连翘味淡味苦性凉,流通气血,能透表解肌;土茯苓味甘淡平,解毒除湿,《本草正义》曰:“清热利湿,能入络搜剔湿热之蕴毒”。三药相须为用,金银花连翘把“透热转气”理论引入,两药性灵轻清,同土茯苓使热从气分和血分而解,热清毒化,共为君药。龙胆草,苦寒,上清实火、下泻湿热,《用药法象》曰:“退肝经热邪,除下焦湿热之肿”。黄芩苦寒,清热燥湿,《景岳全书》曰:“尤祛肌表之热”。栀子泻火除烦、清热利湿解毒。牡丹皮,除血热,入血分,为凉血要药;四药共为臣药,加强君药清热除湿,泻火解毒之功。车前子甘寒清利,泽泻利水渗湿泻热,两药使湿热下行邪有出路;当归生地黄养血柔肝、滋阴,以防驱邪伤阴;柴胡轻清升散,与苦寒降泻药相配,一升一降,调畅气机,通畅祛除湿热之路,以上诸药共为佐药。甘草调和诸药,缓中和胃为使药。全方共奏清热利湿、凉血解毒之效。



参考文献:

[1]李咏梅. 从肝论治银屑病临床撷英——师从顾氏外科传人马绍尧教授临床经验总结[C]//.中华中医药学会学术会议、国家中医药管理局继续教育项目——银屑病中医药防治交流会暨赵炳南学术思想高级研修班论文集.[出版者不详],2011:109-123.

[2]张志明.清热凉血汤治疗银屑病进行期临床及实验室观察[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2005(01):12-14.

[3]范叔弟,谢晓莉,郑志芬,王文杰.从肺论治银屑病临证体会[J].山东中医杂志,2009,28(02):104.DOI:10.16295/j.cnki.0257-358x.2009.02.021.

[4]许树东.银屑病治疗经验点滴[J].河南中医,1994(06):371.

[5]孙步云.中医药治疗银屑病226例临床观察[J].中医杂志,1995(02):99-100+68.DOI:10.13288/j.11-2166/r.1995.02.021.

[6]狄伟,张晓杰.张晓杰从肝论治皮肤病经验介绍[J].中华中医药杂志,2016,31(12):5098-5100.

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    本文源自《中华中医药杂志》2019.1.1

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