雷某，女，51岁

2022年10月11日初诊：

主诉：易醒多年，难再睡再发10天

现病史：患者多年前无明显诱因下出现易醒，反复发作（无入睡困难）；10天前无明显诱因下再发易醒、醒后难再睡，伴梦多、容易突然汗出（1-2次）。纳可，大便不成形。

舌脉：舌暗瘀苔薄白，左脉沉细。

月经史：2022年1月份开始月经不规律。

中医诊断：不寐　

证型：寒热错杂 肝脾不和

西医诊断：睡眠障碍；围绝经期综合征

治法：和解少阳为主

方药：小柴胡加龙骨牡蛎汤合柴胡桂枝干姜汤加减

北柴胡5克 桂枝10克

干姜5克 黄芩片10克

法半夏10克 牡蛎先煎 20克

天花粉20克 炙甘草10克

龙骨先煎20克 钩藤后下15克

合欢皮10克 蜡梅花10克

丹参15克 石菖蒲10克

上方加水800ml，煎至400ml，温服，每天2次，共7剂

2022年10月11日二诊：

患者诉睡眠明显好转，梦多减少，基本无汗出。纳可，大便不成形稍微好转。舌脉：舌暗瘀苔薄白，左脉沉细。守方7剂。

2022年10月23日三诊：

患者睡眠明显好转，偶尔燥热汗出。纳可。舌脉：舌暗红，苔薄白，左脉沉细。上方加珍珠母先煎30克、郁金10克，煎服法同前。

2022年10月29日四诊：

患者诉睡眠稳定，每天6：30起床，燥热汗出好转。纳可，大便成形。舌暗红，苔薄白，左脉沉细。调整方药如下：

北柴胡5克 桂枝10克

干姜5克 黄芩片10克

法半夏10克 牡蛎先煎20克

天花粉 20克 炙甘草10克

龙骨先煎20克 钩藤后下15克

合欢皮15克 蜡梅花15克

石菖蒲10克 珍珠母先煎30克

上方加水800ml，煎至400ml，温服，每天2次，共7剂。

后以此方酌情加减，病情稳定，情绪睡眠均稳定。

体会

本例患者以睡眠障碍为主诉。失眠的总病机为阴阳失调、阴阳不交，治疗失眠以阴阳交会为宗旨。少阳位于阳之末，阴之始，中医认为少阳为阴阳之枢，邪气的出入进退，或由表入里，或由阳入阴，皆与少阳有关。临床上通过调整少阳，使机体枢转正常，阴阳和调。通过调整少阳之枢来治疗失眠是治病的关键。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，是由小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤综合加减而成，旨在和解少阳、通阳泄热，而兼宁心安神，其病机关键是少阳枢机不利。该方对上、中、下三焦之余邪积热，肝郁、气滞、痰结等所引起的惊悸、怔忡、不寐等病证均可以加减治之。本例患者时值七七，肝肾阴虚为本，气机不条达，故而表现为睡眠障碍，以易醒、醒后难再睡及梦多为主要特点，气血阴阳失和，故而表现为异常汗出。故以小柴胡加龙骨牡蛎汤为主方。

但详细问诊，发现患者大便烂、基本不成形，由此考虑太阴脾虚。太阴病提纲为“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之。必胸下结硬。”突出了下利为重。所以刘渡舟教授认为，阳明主阖，大便秘结为实证，太阴主开，大便作泻而为虚证。因此遇到大便不成形、大便烂受限考虑太阴病，再进一步问诊，患者大便并不十分臭秽、且吃冷食、冷饮后加重，则提供了太阴脾虚的佐证。

少阳为半表半里，是表里传变的枢机，少阳为枢．不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机少阳病是半表半里证，多有兼见证。如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。张仲景最早论述了柴胡桂枝干姜汤证，分别见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第147条和《金匮要略·疟病脉证并治第四》的《外台秘要》。“伤寒五六日，已发汗复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”、“治疟寒多微有热，或但寒不热。服一剂如神。”柴胡桂枝干姜汤是《伤寒论》的经典名方，广泛应用内伤杂病中。柴胡桂枝干姜汤专为少阳病兼气化失常而设，奏和解少阳，化气生津之效，用于治疗邪入少阳，三焦不利，津伤饮结的寒热错杂证及疟证偏于寒者。本例患者以小柴胡加龙骨牡蛎汤合柴胡桂枝干姜汤为基本方，少量酌情活血化瘀、疏肝解郁、化痰开窍之品以助药力。

全方有疏肝理气、安神健脾之功，治疗过程中，既解决了患者睡眠问题，又应于繁杂之中准确抓住病机之根本，从源头上治疗疾病，起到事半功倍的效果。