李某，女，53岁，2021年5月25日初诊。

　　【发病过程】

　　患者4年前开始出现失眠，长期口服安眠药或中药辅助睡眠，症状未见改善，遂来就诊。

　　【首诊证候】

　　症见：患者神疲乏力，失眠，入睡困难，眠浅易醒，醒后难以入睡，甚则彻夜不眠，睡眠时长约4小时，心烦，急躁易怒，恶热，口干多饮，咽喉不利，无口苦，纳差，小便正常，大便偏稀，日行2次。舌尖部偏红，苔少，脉弦细。

　　月经史：49岁停经，既往月经规律。

　　既往史：否认心脑血管疾病、糖尿病病史。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：不寐（心肾不交、肝肾阴虚）。

　　治法：滋阴降火，补益肝肾。

　　处方：黄连阿胶汤合一贯煎加减。

　　黄连 10g阿胶 9g烊化黄芩 10g白芍 15g北沙参 20g麦冬 15g当归 20g生地黄 20g枸杞子 20g川棟子 10g柴胡 15g生龙骨 30g先煎生牡蛎 30g先煎麸炒白术 15g 合欢皮 20g

　　共7剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。每次煎煮好中药，将阿胶烊尽后稍冷却，加生鸡子黄1个入汤药中搅匀同服。

　　【随诊过程】

　　二诊：2021年6月3日

　　患者服药后睡眠较前改善，睡眠时长可达6小时，但就诊前日自行停药后出现焦虑、睡眠差，睡眠时长只有2小时。心烦、口干、汗出等症均较前好转，大便不成形，日行2次；舌尖淡红，舌中少许剥苔，脉弦细。

　　处方：予初诊方去川楝子，加郁金15g、玫瑰花10g，7剂，煎服法同上。

　　三诊：2021年6月11日

　　患者睡眠明显改善，睡眠时长可达7～8小时，偶有心烦、口干，大便正常，质软，每日一行；舌淡红，苔薄白润，脉细。

　　处方：予二诊方继服14剂以巩固疗效，煎服法同上。

　　半月后随访，患者睡眠可，心烦、口干、恶热等消失。嘱其畅情志，调饮食，适起居。

　　【按语】

　　本案患者为绝经后女性，李教授认为绝经后女性多为阴虚体质，肝肾阴虚，肾水不能上济于心，则心火无以制，故见心烦、口干、舌尖红等；心藏神，心神被扰则卧不宁；肾中真阴不足，则肝木失养，失于疏泄，致使气机疏泄失常，肝喜条达而恶抑郁，肝郁则脾失运化，故见纳呆、大便溏泻等脾虚证候；郁久易化火，故见心烦、急躁易怒、口干。四诊合参，辨为心肾不交、肝肾阴虚证，治宜滋阴降火、补益肝肾为主，予黄连阿胶汤合一贯煎加味。方中黄连苦寒入心经，清降心火，阿胶甘平入肾经，滋阴补血，二药相伍，共为君药，滋肾水、清心火，水火共济，心神得安；黄芩清上焦之火；白芍酸甘化阴，助阿胶以补肾水；鸡子黄在本方中是不可或缺的，吴鞠通称其“气焦臭，故上补心；其味甘咸，故下补肾”，李教授认为鸡子黄味甘，为血肉有情之品，能补血生精，且应在阿胶烊尽后，稍冷却再加入汤药中，不可过烫，否则滋阴生精之力大减；佐以柴胡疏肝解郁，《医方考•郁门》言：“木，肝木也，有垂枝布叶之象，喜条达而恶抑郁”；《金匮要略》中：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故佐麸炒白术以先安未受邪之地，以助脾运化，分化水湿；《本草新编》记载：“白术利水，则其性必燥”，因而李教授多用麸炒白术，缓和其药性，增强健脾之效；合欢皮起安神解郁之功；生龙牡相伍以潜阳补阴、镇静安神；生地黄、枸杞子滋补肝肾，肝体阴而用阳，故投当归以补肝血、助肝用；少许川楝子以解肝郁，清肝热。二诊时，患者睡眠较前好转，舌苔渐生，胃中阴液上蒸舌面，然大便不成形，次数较前增多，李教授认为乃肝郁乘脾所致，当加重疏肝解郁之品，因肝中郁热渐退，恐川楝子苦寒伤脾胃故去之，酌加郁金、玫瑰花以助疏肝。三诊时，患者睡眠明显改善，偶有心烦、口干，示心火仍未尽去，予二诊方继进。

　　李惠林教授点评：本证属心火亢盛于上、肾阴亏虚于下，权衡虚实之重，方为辨证之重点所在。失眠的主要病机体现在心火不降，肾水不升，阴阳失交，正与黄连阿胶汤滋阴降火、交通心肾之功药证相对。