何某，女，时年51岁，初诊：2021年8月17日。

　　支扩病史十余年，长期中西医服药，但症状反复。近两年症状加重，开始出现咳血。

　　【首诊证候】

　　主诉：支扩10余年，咯血2年。

　　症见：咳嗽痰多，痰黄绿粘，痰中带血，腰痛，眠差，大便欠通，夜尿。舌暗嫩，苔白腻，左脉弦细弱，右寸上脉明显及动脉。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：咯血（肝肾阴虚、痰热壅肺证）。

　　西医诊断：支气管扩张伴咯血。

　　治法：清泄肺热、宽胸涤痰。

　　处方：麻杏石甘汤合小陷胸汤、归一饮加减。瓜蒌皮30g，薤白30g，法半夏5g，黄连5g，蜜麻黄5g，苦杏仁10g，生石膏30g（先煎），皂角刺10g，连翘10g，关黄柏10g，猪苓30g，葶苈子10g，熟附子3g，干姜5g，炙甘草10g，酒川牛膝10g。共14剂，水煎服，日1剂。

　　治疗：平衡针（双侧太溪穴、腰痛穴及止喘穴）。

　　【随诊过程】

　　二诊：2021年8月31日

　　症见：咳嗽及腰痛好转、大便通畅、痰液明显变稀，颜色变淡，寸上脉较前也有明显好转，舌淡暗，苔白偏干。

　　处方：予前方加用小补肾汤：生地黄20g、淡竹叶10g，另加太子参10g，补肺肾之阴以滋水清金火，共14剂。

　　治疗：针刺治疗同前。

　　三诊：2021年9月14日

　　症见：咳血症状消失，痰量较前明显减少，稍有腰痛，舌暗嫩，苔白腻，左脉弦细弱，右寸上脉。

　　处方：予前方去黄连，加用杜仲10g，共14剂。

　　治疗：继续针刺腰痛穴及太溪穴。

　　后患者陆续来诊，在前方基础上加减治疗，咳血未再发作，病情稳定。

　　【按语】

　　本例患者延医诊治多年，常规中西医止血方法均未能奏效，邹旭教授以麻杏石甘汤、小补肾汤、小陷胸汤、归一饮合方使用，通过加减辨证治疗，止血效果明显。患者初诊时已有慢性支扩伴咯血数年病史，症见咳嗽痰多，痰黄绿粘，痰中带血，腰痛眠差，大便欠通，夜尿，舌暗嫩，苔白腻，左脉弦细弱，右寸上脉明显及动脉。四诊合参，辨证为肝肾阴虚、痰热壅肺证。患者年逾七七，肝肾阴精渐衰，阴不敛阳，虚火上炎，灼伤肺络，迫血妄行而致咯血；虚火灼肺，炼液为痰，痰热互结，壅阻于肺，故见咳嗽、咳黄绿脓痰；肾阴亏虚，腰府失养，故见腰痛；阴气不守、阳热化火致睡眠不佳；肾纳气失常，故见夜尿。从长桑君脉法来看，右寸上脉明显及动脉是于肺与大肠相搏、肝肾阴精耗损之象，舌暗嫩、苔白腻，说明患者阴虚日久，病久及瘀，且内有痰湿。

　　邹旭教授认为，对于此类阴虚火旺、痰热壅肺型咳血，治疗上应分阶段进行：当务之急宜先去邪，痰热为甚则应先清热涤痰，邪去则正安；待痰热已去后，再缓图扶正，补肺肾之阴，滋水清金，通过养阴来降火，火降则血止，最终健运脾胃，培土生金，通过调理肝肾和脾胃，从根本上解决咳血的问题。本例患者初诊时痰液浓稠，兼有咳血，是痰热之象明显，故采用麻杏石甘汤合小陷胸汤清泄肺热、宽胸涤痰，以达到急则治标的目的，加用归一饮启动元气生长之机，配合针刺太溪穴、腰痛穴及止喘穴益气扶正，快速缓解患者症状；二诊时患者痰火之象已渐渐消退，因此在原方基础上加《辅行诀》小补肾汤，用生地黄、淡竹叶一补一泻，补肾而不滋腻，另加太子参增强滋水效果，补不足、损有余，使肝肾之阴得到补充，浮越之火得以沉降；三诊时咳血已然消失，故去黄连以减缓祛邪之力，加杜仲以增强补肝肾、强筋骨之效。

　　慢性支气管扩张伴咯血患者往往病程绵长，从初始的肺气亏虚逐渐发展至肺肝肾三脏皆有虚损状态，虚火灼津灼络，导致咳痰咳血缠绵难愈，因此治疗上单纯应用凉血止血往往效果不佳。《类经》有言：“病之中外，治有先后”，阴精亏虚在内往往是导致该病缠绵难愈的根本原因，但痰热壅结于外又是导致病情加重主要因素，因此，从“金水相生”理论着手，用滋水清金的方法，先通过清泄肺热、宽胸涤痰急则治标，再合用补肾滋水方法，标本兼治，使金水相生，咳血得止、正气得存。