一、仲景原方证述要

大黄䗪虫丸出自《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》第18条，组成为：大黄十分（蒸），黄芩二两，甘草三两，桃仁一升，杏仁一升，芍药四两，干地黄十两，干漆一两，虻虫一升，水蛭百枚，蛴螬一升，䗪虫半升。右十二味，末之，炼蜜和丸小豆大。酒服五丸，日三服。仲景原条文谓：“五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄䗪虫丸主之。”

本方用䗪虫、虻虫、水蛭、蛴螬四味虫类药活血通络，用干漆、桃仁逐瘀活血，并以此六味药与少量蒸制大黄配伍以攻逐瘀血；另用干地黄、芍药滋养阴血；用杏仁宣达肺气以助血行，用黄芩清热，甘草、白蜜甘缓补中。全方扶正、攻逐并用，故可治疗诸种虚劳所致的内生干血证。

大黄䗪虫丸证：虚劳赢瘦，腹满不能饮食，肌肤甲错，面目黯黑者。

二、叶氏应用心法

1．用于治疗胃痛

秦，久有胃痛，更加劳力，致络中血瘀，经气逆。其患总在络脉中痹窒耳。医药或攻里，或攻表，置病不理，宜乎无效。形瘦清减，用缓逐其瘀一法。蜣螂虫（炙）一两、䗪虫（炙）一两、五灵脂（炒）一两、桃仁二两、川桂枝尖（生）五钱、蜀漆（沙黑）三钱。用老韭根白捣汁泛丸。每服二钱，滚水下。（《临证指南医案•胃脘痛》）

方证解释：本案久有胃痛，更加劳力，致络中血瘀。拟缓逐其瘀法，用大黄䗪虫丸加减。方用䗪虫、蜣螂虫通络逐瘀搜邪，用五灵脂、桃仁、桂枝尖、蜀漆活血祛瘀。用老韭根白汁辛散以助药力。

2．用于治疗疟母癥瘕

疟母窃踞少阳，气血凝阻。蜣螂、金铃子、桃仁、三棱、䗪虫、归身、元胡索、蓬术，韭汁丸。（《叶氏医案存真•卷二》）

方证解释：本案为疟母，从“窃踞少阳，气血凝阻”分析，当有胁下癫瘕疼痛等，方用大黄䗪虫丸加减，以䗪虫、蜣螂通络逐瘀搜邪；用桃仁、三棱、莪术、当归身活血逐瘀；用金铃子、元胡索为金铃子散行气活血止痛；用韭汁辛散以助药力。

三、讨论与小结

（一）叶氏变通应用大黄䗪虫丸的基本思路与手法

仲景用大黄蜇虫丸治疗“五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食内有干血，肌肤甲错，两目黯黑”者，叶氏遵其法用此方治疗络中血瘀的胃痛，或疟母盘踞少阳，气血凝阻的癥瘕疼痛。

从叶氏用方看，两案均不用大黄，选用䗪虫、蜣螂二味虫药人络脉以通络逐瘀，搜剔络中结邪；选用桃仁，或加五灵脂、桂枝；或加三棱、莪术、川楝子、元胡活血行气；妙在用韭根白汁泛丸，辛通疏散，以助药力。

（二）叶氏对仲景大黄䗪虫丸方证的创新与发展

叶氏在变通应用仲景鳖甲煎丸中提出了络病的理论与虫蚁通络法。由于大黄䗪虫丸也由活血化瘀药与虫类通络药为主组成，因此，叶氏也将此方列为络病治方之一，以其治疗络病。如《临证指南医案•胃脘痛》秦案叶氏明确指出其病机为“络中血瘀”，“总在络脉中痹窒”，治法拟定为“缓逐其瘀一法”。

由于大黄䗪虫丸中含有䗪虫、虻虫、水蛭、蛴螬四味虫类药，因此，不可否认，叶氏的虫蚁通络法不仅参照了鳖甲煎丸，而且参考了大黄廬虫丸。准确地说，虫蚁通络法是在变通应用鳖甲煎丸与大黄䗪虫丸两方的临床中制订的。

由此来看，虽然叶桂应用大黄䗪虫丸的医案不多，但却具有重要的学术意义。