何某，女，30岁

首诊：2022年6月6日

主诉：未避孕未受孕4年。

现病史：性生活正常，月经规则，7/26-30天，量中，G0P0，配偶与前任育2孩。2021年9月查性激素、AMH、甲功正常，子宫附件超声检查正常，2022年3月17日HSG示：右输卵管通畅，左输卵管不通，末次月经2022-5-8。平素无自觉不适，纳眠可，舌淡红苔薄白脉稍沉。诊断：原发性不孕。

诊治思路：

患者月经正常，性激素检查正常，输卵管造影示一侧输卵管通畅，子宫附件超声检查结果正常，配偶已育2孩，目前已做检查未发现不孕原因，属原因不明性不孕。

患者身体健康，无明显症状，似无脏腑偏胜偏虚之象。

中医学认为肾为先天、冲任之本，元阴元阳之宅，肾主生殖，在“肾-天葵-冲任-胞宫”生殖轴中起主导作用，所以《景岳全书.妇人规》中以温肾扶阳法论治不孕，《傅青主女科》强调从肝肾论治不孕，罗元恺教授亦提出，若患者无明显证侯表现，从补肾论治不孕，往往能取得不错效果。此患者无明显症状，但脉象偏沉，从中可窥一丝肾虚之象，所以决定以补肾为主进行调理助孕。

本人棣属岭南罗氏妇科流派，罗氏妇科崇尚阴阳学说，认为阴阳学说是中医理论体系的核心，阴阳气血随着月经周期的变化而变化。月经期，血海由满而溢，血室正开，子宫泄而不藏，排出经血。经后期，子宫胞脉相对空虚，阴血不足，血室已闭，子宫藏而不泻，阴精渐长。排卵期，重阴必阳，在肾中阳气鼓动下，阴阳转化，阴精化生阳气，出现姻蕴之侯。经前期，阳气渐长，达到“重阳”，阴精与阳气皆充盛，子宫胞脉气血满盈。

罗氏妇科强调顺势而为，顺应月经周期生理变化进行调理：月经期，疏肝行气，理血调经。经后期，滋肾阴，养肝血。经间期，温肾助阳，促阴阳转化。经前期，平补肾气，和调气血。

患者末次月经2022年5月8日，就诊日期为2022年6月6日，属经前期，治疗以平补肾气、调和气血为主，方用寿胎丸合二至丸加减：

处方：

菟丝子20克 桑寄生20克

续断15克 枸杞15克

女贞子15克 旱莲草20克

白芍15克 山药15克

杜仲15克 金樱子15克

覆盆子15克 共7剂。

方解：寿胎丸出于《医学衷中参西录》，是补肾安胎的代表方；二至丸出自《证治准绳》，具补益肝肾之效。方中菟丝子平补肾阴肾阳，续断、杜仲温补肾阳，女贞子、旱莲草、枸杞、山药滋补肾阴，张景岳云：“善补阴者，必于阳中求阴，阴得阳升而泉源不竭；善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”遣方用药遵循“阳中求阴、阴中求阳”的学术观点。桑寄生、覆盆子补益肝肾，白芍养血柔肝。全方补益肝肾，肝肾精血同源互生互化，藏泻互资互制，肝肾同调，则精血充沛。

二诊：2022年7月25日

无自觉不适，末次月经2022-7-15，量较前稍减少。纳眠可，舌暗红苔薄白脉稍弦。患者此时属经后期，治疗以滋肾阴、养肝血为主，方药以归肾丸加减。

处方：

熟地15克 山萸肉15克

菟丝子20克 当归10克

枸杞15克 山药15克

杜仲15克 巴戟15克

鸡血藤30克 郁金15克

丹参15克 石菖蒲10g克

共7剂

方解：归肾丸出于《景岳全书》，具补阴益阳、养血填精之功效；加巴戟温补肾阳；患者本月经量稍减少，故加郁金行气活血，丹参、鸡血藤养血通络。全方滋肾养血，调理冲任，有效促进卵泡的发育。

三诊：2022年7月27日

无自觉不适，末次月经2022-7-15，纳眠可，舌暗红苔薄白脉稍弦。患者此时为月经周期第13天，围排卵期。治疗以温肾助阳，疏肝理气，促阴阳转化。方药以定经汤加减。

处方：

柴胡10克 当归10克

白芍15克 菟丝子20克

杜仲10克 熟地15克

山萸肉10克 白术15克

茯苓15克 甘草5克

共3剂。

方解：定经汤出自《傅青主女科》，有“疏肝肾之气、补肝肾之精”的功效，是治疗肝郁肾虚的代表方。方中柴胡、当归、白芍疏肝理气、养血柔肝；杜仲温补肾阳，熟地、山萸肉滋补肾阴；茯苓、白术、甘草健脾益气，全方肝脾肾三脏同调，达到肝气条达、脾气健运、肾气充盛，冲任气血充盛，有效促进排卵。

四诊：2022年8月15日

无自觉不适，停经31天，自验尿妊娠试验阳性，要求复查。查血HCG:21.4mmol/ml，P:20.72nmol/ml，证实已怀孕，因孕酮偏低，予补充孕酮。之后定期复查血HCG增长达预期，超声监测胎儿发育数据正常，于2023-4-22在本科剖宫产一活女婴，Apgar评分：10-10-10，体重：3.22kg，身长48cm，母女平安。

结语：

不孕症属妇科疑难杂证，治疗首当查找原因，对症治疗。对原因不明性不孕，根据月经周期阴阳气血变化分期用药，顺势而为，达阴阳平衡，或有良效。