老教育家周翘轩，耳顺之年，素健，体貌丰腴，生平无疾苦。春，病消渴，驱车就余诊，至即觅溲所；既已，复求饮解渴，一若旅行沙漠之羔羊。察其面色榴红，两颧额际尤鲜艳，舌焦燥无津，苔色由黄转黑，脉数实。自言病将匝月，无寒热，口干舌燥，频欲饮水，小便解，饮一溲一，健于食，安于睡，精神不减，弗觉疲劳；惟粪便燥坚，恒二三日始一行，他无所苦。此消渴疾也。《金匮要略》曰：“趺阳脉浮而数，浮则为气，数即消谷而大便坚硬，气盛则溲数，溲数则便坚，坚数相搏，即为消漏。”又曰：“趺阳脉数，胃中有热，即消谷引饮，大便必坚，小便则数。”此其候也，遂拟竹叶石膏汤，清胃热而布胃津，并使噉熟火蕉数斤，以大蕉性既清胃，果腹，亦润肠也。

连天阴雨，路泞阻，周不至。越六日，周婿焕筹以车来，邀余为周诊。言周服余处方，且尝噉大蕉数斤，病情似减，大便仅滑，易行。余往视之，精神不异鬟日。既诊，病情一一如昔，惟左手脉较前略为沉细，然重按仍实。此证胃有燥热，阴液被耗，前方竹叶石膏汤虽有清胃热以生津作用，然取效不着，今当拟调胃承气汤，取硝黄以软坚泄热，甘草相中，实泻火以存津之快捷方式。服已，便利褥，初燥屎，后稍软。越日，舌苔半退，诸证减。再进麻仁丸，续下软便二次，病情更减三之二，舌上津液渐生，黑苔只现于根部。改用葛根芩连汤二剂。又越日，黑苔全退，黄苔稍存，而大便又二三日行，以胃中燥，余烬来熄焉，因再与调胃承气汤下之，调以甘润，寻愈。

医案赏析：

本例消渴证，上中下三消均备，吴老先治以竹叶石膏汤清胃热以生津液，继而迭进调胃承气汤以软坚泄热等方，最后调以甘润之品，先后五次更方，跌宕起伏，终于告愈。

一诊用竹叶石膏汤+大蕉：用后结果是“取效不着”，效果不好。老教育家周翘轩虽然已达60岁，但“病将匝月（注：即满月），面色榴红，两颧额际尤鲜艳，舌焦燥无津，苔色由黄转黑，脉数实。口干舌燥，频欲饮水，惟粪便燥坚，恒二三日始一行”，很显然邪热与燥屎已结，属于阳明腑实，竹叶石膏汤已难堪大用，当用承气汤攻下热结。

二诊用调胃承气汤：取硝黄以软坚泄热，甘草相中，实泻火以存津。结果是“服已，便利褥，初燥屎，后稍软。越日，舌苔半退，诸证减。”用调胃承气汤以软坚泄热，便通热退，效果不错。

三诊用麻仁丸：用后结果是“续下软便二次，病情更减三之二，舌上津液渐生，黑苔只现于根部。”麻仁丸虽亦包含有小承气汤，但以润肠通便为主，清泄邪热力弱，因此效果虽有但没有调胃承气汤显著。

四诊用葛根芩连汤：用后结果是“黑苔全退，黄苔稍存，而大便又二三日行”，本来大便已畅通了，但用葛根芩连汤后，大便又退回二三天一次了，原因是“胃中燥，余烬来熄”。

五诊用调胃承气汤后，再调以甘润，终于全愈。

吴老实事求是，治医严谨，忠实记录了本案治疗的全过程，为我们后辈提供了宝贵的学习经验。本案引出了一个中医史上颇具争论的两种不同医学观点，即是使用攻下方法，是“下不宜早”还是“下不嫌早”？

清?黄元御在《温疫病?三阳传胃篇》中是主张下不宜早的，他认为：“温病内热炽，断无但在经络不传胃腑之理。……但胃热大作，必在三日之后，经热不解而后府热郁勃，此自然之层次……,若三日之外，府热已作则攻泻之法仍可继用”若“肠胃未致燥结，则滋阴不须承气，则燥结未甚亦当候之......若燥结隆盛，则三四五日之内俱可泻下，是当用伤寒急下之法”。明末吴又可则提倡“下不嫌早”，他的《温疫论》被称第一部温病学专著，他在书中强调：“勿拘于下嫌迟之说，就下之证，见下无结粪，以为下之早，或以为不应下之证误投下药，殊不知承气为逐邪之设，非专为结粪而设也。”清?戴北山也是赞成下不嫌早的，他在《广温疫论》一书中说：“一见舌黄、烦渴诸里证，即宜攻下，不可拘于下不嫌迟之说”。清?杨栗山则比较了伤寒与温病使用下法的区别，在《伤寒温热条辨》一书中指出：“伤寒里热方下，温病热胜即下，其治法亦无大异，但伤寒其邪在表，自气分而传入血分，下不易早，温病其邪在里，由血分而发至气分，下不嫌早，其证不必悉具”。

伤寒与温病的传变规律不一样，伤寒传变是由表传里，由寒转热；温病传变则是由上至下，由热转燥。杨栗山认为“伤寒下不嫌迟，温病下不嫌早”的观点比较客观，也切合临床实际。本案很明显属温病，应“下不嫌早”。吴又可“承气为逐邪之设，非专为结粪而设”的观点，则指出了承气汤的要害，揭示了承气汤的实质是逐邪热，而不是排硬便，也印证本案二三诊用调胃承气汤及麻仁丸后本来已经便通热退了，但四诊改用葛根芩连汤后，大便又退为二三天一次，原因为阳明邪热未尽，燥热伤津，致无水行舟，治疗沿用承气汤荡涤邪热，邪退方能正安。