患者朱某，男，71岁。因“排尿困难1周，伴发热2天”入院，曾在外院插尿管，后出现反复寒战高热，伴有腹胀及双下肢浮肿，气促，纳差，舌红干，脉浮洪数。血培养提示肺炎克雷伯氏菌感染，多重耐药菌。经使用多联抗生素及激素治疗，并请临床药学室会诊，症状仍未能改善，遂请我院赖海标教授会诊。

6月6日首诊：

患者神志清，精神疲倦，恶寒发热，体温最高达摄氏40度，寒战时需盖三张棉被方能御寒，伴有气促，咳嗽无痰，汗少，腹胀及双下肢浮肿，纳眠差，大便秘结，舌红干，脉浮洪数。辨为表寒里热夹湿，予麻黄加术汤原方三剂，服一剂后即诸症减轻，未再发热寒战，腹胀减轻，能进食。

服完三剂于6月9日二诊：

患者精神明显好转，无气促，无发热，稍恶寒，汗少，少许咳嗽，腹胀及双下肢明显消肿，能绕病区行走几圈，胃纳明显好转，能进食1碗米饭，大便2天未解，舌红苔干，脉浮紧，辨为外寒束表，兼有郁热。遂改用大青龙汤三剂。服完三剂后，患者诸症皆除。

按：

本案辨证的关键是抓住有寒邪束表，里有郁热，并有湿邪淤滞。确定辨证归属后，方药就好定了，先用麻黄加术汤开表散邪祛湿，继用大青龙汤解表寒、清郁热，表里同解，患者症状快速改善，收到明显疗效。

麻黄加术汤为麻黄汤加苍术而成。麻黄汤方证见于《伤寒论》 第 35 条: “太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之 ”。麻黄可开发腠理，解表发汗，桂枝可温通经脉，行气血而利关节，杏仁宣肺平喘，炙甘草调和诸药，使表闭得开，热郁得清，湿滞得散，营卫周流故诸症可减。加苍术是取微汗的关键，麻黄汤发汗之力峻猛，对于寒邪外闭者，固然可开表达郁，但对于湿邪浸渍表里之湿家则慎用单用。因此，仲景特于麻黄汤中加苍术四两。《本经》言术可止汗，正缘于术可利湿。麻黄汤虽为强有力的发汗药，但加入苍术，则湿从下走，从尿液出，因此原有麻黄汤的发汗作用减弱，而增加了利湿除痹的作用。正如喻嘉言所言: “麻黄得术，则虽发汗不至多汗，术得麻黄，并可行表里之湿，下趋水道，又两相维持。”

大青龙汤可以看作是麻黄汤与越婢汤的合方，出自《伤寒论》第38条:“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”本条病机上为表寒里热，用大青龙汤解表寒、清里热，表里同治。大青龙汤还见于《伤寒论》第39条:“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”本条病机上是表郁里湿，用大青龙汤解表郁、祛里湿，亦为表里同治。