彭某，女，时年45岁。因“发现甲状腺肿大，多汗乏力3月。”于2017年09月13日来诊。

　　发病过程：3月前发现甲状腺肿大，在外院内分泌科就诊，查甲功发现异常，诊断甲亢，现服用丙基硫氧嘧啶、倍他乐克治疗，但仍感多汗，心慌，动辄加重，乏力，怕冷，纳差。大便溏，睡眠差。

　　【首诊证候】

　　现症见：颈部不适，憋气，多汗，心慌，动辄加重，乏力，怕冷，纳差。大便溏，睡眠差。体格检查：甲状腺II肿大，心率90次/分，率齐，舌淡胖红苔薄白，脉沉细。

　　【辨证论治】

　　辨证论治：健脾化痰，软坚散结。

　　处方：四君子汤合阳和汤加减。

　　麸炒白术15克、党参片15克、茯苓15克、白芥子15克、煅牡蛎30克、鹿角霜30克、桂枝10克、甘草5克、熟地黄15克、夏枯草15克、浙贝母10克、炮姜10克、法半夏15克。

　　【随诊过程】

　　2017年9月27日复诊：

　　出汗症状有所减轻，仍有怕冷。自觉颈部甲状腺肿大有减小。夜间口干明显。舌边红苔白，脉弦细。上方加僵蚕10g继续服用。

　　三诊：

　　出汗、心慌明显减轻，出汗以头部为主，夜间睡眠好转，颈部甲状腺肿大减轻，进食后感胃脘部胀，大便每日2-3次，便溏，仍有乏力。上方去熟地，加枳壳10g。服药1月后，甲状腺肿大消退，诸症盖上。

　　按语：

　　甲亢在中医属“瘿病”范畴。《医宗金鉴》云“小瘰大疬三阳经，项前颈后侧旁生，痰湿气筋名虽异，总由恚忿郁热成”，认为瘰疬当分经络，生于颈前者当属阳明经，太阴阳明互为表里。瘿病之甲状腺肿生于颈前，应属阳明经，从经络学说方面亦表明了瘿病与脾胃两经关系密切。刘老师认为今世之人起居无常，饮食自倍，再加之情志内伤，脾胃受害首当其冲，脾伤则气结，脾虚则酿生痰湿，痰气交阻，血行不畅，气、血、痰凝聚而成瘿病。因此，临床中刘老师治疗甲亢常将健脾散结的原则贯穿始终，治疗上以疏肝健脾之药为基础，使脾胃健则水谷精微得以输布，水液得以气化。

　　该例患者甲状腺肿大、多汗、乏力、怕冷、纳差、大便溏，舌淡红苔薄白，脉沉细，辨证为脾虚痰结。故以四君子汤加黄芪以健脾益气，再加阳和汤以温阳气、通经络、除痰结之功效；对于甲状腺肿胀者，可加鳖甲、莪术、白芥子、白花蛇舌草、夏枯草、半枝莲、连翘以加强化痰散结之效。白芥子辛温，归肺、胃经，可利气散结，《本草经疏》云“白芥子味极辛，气温，能搜剔内外痰结，及胸膈寒痰，冷涎壅塞者殊效”。因此对于难以消散的痰结血瘀效果较佳。

　　（本案编写：李莉芳）